Trastorno de la alimentación

Definición de trastornos alimentarios

Nos resulta pertinente e indispensable comenzar por definir qué es un trastorno alimenticio o alimentario.

Un trastorno es definido como tal, en base a un conjunto de síntomas, así como conductas de riesgo y, también, signos. Los mismos pueden presentarse clínicamente de diversas maneras con diferentes grados de severidad. Un trastorno nunca surge de un único síntoma aislado y no tiene por qué referirse a una entidad clínica claramente delimitada.

Los trastornos alimenticios específicamente, tienen lugar cuando una persona no recibe (por diversos factores), la ingesta calórica necesaria para el correcto funcionamiento de su cuerpo. Dicha ingesta dependerá de factores como la edad, estatura, ritmo de vida, etc.

Delimitada el área que atañe a los trastornos alimentarios, nos interesa presentar un perfil general de las características que podría presentar una persona que padece dichos trastornos.

Perfil de la personalidad de una persona que padece un trastorno alimentario

Graciela Piatti (251, 2011), en el libro “Dentro y fuera de la caja negra”, presenta una serie de características que pueden encontrarse presentes en aquellas personas que sufren de un trastorno alimentación. Las mimas son:

· Trastornos de la imagen corporal.

· Alexitimia.

· Dificultad de los procesos de separación - individuación.

· Conflictos con la sexualidad.

· Impulsividad (Tendencia al acting-out).

· Obsesiones.

· Compulsividad.

· Baja asertividad.

· Trastornos del pensamiento.

· Distorsiones: a) pensamiento dicotómico, b) tendencia a pensar en absolutos, c) pensamiento catastrófico (exagera la posibilidad no solo de que ocurra algo, sino también de las consecuencias adversas), d) abstracción selectiva, e) magnificación de estímulos (exageración de consecuencias negativas), f) absolutismo (bajo el lema del “deber”), g) ideas de autorreferencia (egocentrismo).

· La culpa que alimenta el mito de la belleza.

Las características detalladas en las líneas anteriores, no tienen que aparecer necesariamente en las personas con trastornos del tipo alimenticio, ni son exclusividad de los mismos. Como mencionábamos en la definición de trastorno, multiplicidad de síntomas pueden corresponder a diversos cuadros clínicos.

Seguidamente presentaremos los factores que influyen en la aparición de un trastorno alimenticio.

¿Por qué se producen los trastornos alimentarios?

L. Sanchéz- Planell y M. Prats (311, 2002), en “Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría”, mencionan:

“La concepción etiopatogénica actual de los trastornos de la conducta alimentaria es claramente biopsicosocial y diacrónica, en el sentido de que tanto los factores biológicos como los psicológicos y sociales actúan como elementos predisponentes, precipitantes y perpetuantes”

Pretender encontrar un único factor predisponente para estos tipos de trastornos, sería una búsqueda totalmente infructuosa por parte de quien la emprendiera. La concepción de un trastorno de alimentación, tal como expresan los autores, es multifactorial y su origen está atravesado por una serie de elementos que predisponen a la persona al mismo y no a otro. Entre estos elementos se incluyen situaciones culturales y familiares, vulnerabilidad y experiencias adversas para la persona.

Una persona que desarrolla un trastorno alimentario suele provenir de un contexto familiar aglutinante, sobreprotector y rígido. Tales familias son denominadas por algunos autores como “psicosomáticas” y en las mismas suele haber sobreinvolucración por parte de sus miembros, presentándose de manera intrusiva entre ellos, derivando en escasa autonomía y privacidad paralelamente. La sobreprotección es un factor importante ya que tiende a ser un mecanismo de sofocación o evitación de los problemas, donde la o él paciente suelen tener un rol fundamental. Por otra parte, los limites intergeneracionales aparecen frecuentemente desdibujados o débilmente marcados, lo que presta a la confusión de roles y lugares. La rigidez encuentra expresión a través de una fuerte resistencia al cambio o en la intolerancia hacia las diferencias y desacuerdos entre los miembros de la familia que, por fuera, aparenta estar unida, en armonía y sin problemas.

En el plano psicológico es posible asociar los trastornos alimenticios como un conjunto de síntomas subyacentes en relación a conflictos emocionales. El trastorno muchas veces se constituye como una forma de nutrirse, protegerse, expresar enojo, autocastigarse, aliviar tensiones insoportables para la persona, distanciarse de situaciones dolorosas y, en algunos casos, para crear una identidad.

A continuación presentamos un cuadro a modo ilustrativo de la multicausalidad de los trastornos alimenticios:

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Luego de haber realizado esta breve caracterización sobre los trastornos alimentarios, nos encontramos en condiciones de comenzar a distinguir unos de otros. Existen variados tipos de trastornos, pero solo nos enfocaremos en ( acà definir bien cuales son los que vamos a detallar tanto aquí como en el PPT) a saber:

· Anorexia nerviosa.

· Bulimia nerviosa.

· Atracòn

· Atracòn…. Y vean cual màs exige la cátedra..evitación?

Haremos un desarrollo de estos trastornos, con su correspondiente delimitación, rasgos y tratamiento.

Anorexia nerviosa

Según los criterios del DSM-V, la anorexia nerviosa se caracteriza por:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración en la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres post-puberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamiento hormonal p. ej., con la administración de estrógenos).

Especificar tipo:

· Tipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

· Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

La anorexia nerviosa fue descripta inicialmente por Morton en 1689 y más tarde individualizado nosológicamente en 1873 y 1874 por Lasegue y Gull, prácticamente de forma paralela. Fue objeto de interés de una porción minoritaria de clínicos y, durante muchos años, fue asociada a diferentes cuadros como la histeria, trastornos afectivos e incluso al trastorno obsesivo compulsivo. Desde hace tres décadas, sin embargo, este interés ha aumentado y la preocupación por identificar la etiopagenia resulta de suma importancia para lograr un mayor conocimiento para posterior tratamiento.

La anorexia nerviosa afecta especialmente, aunque no exclusivamente, a las mujeres de entre 10 y 30 años, donde se ha consensuado que la edad de inicio oscila entre los 13 y los 18 años. Dato no menor es que actualmente constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentas en las jóvenes adolescentes.

Etiopatogenia

Como hemos mencionado inicialmente, los trastornos alimentarios son de origen multicausal o multifactorial, por lo que es necesario tener presente que debe ser arribada desde una mirada biopsicosocial.

No pocos autores han reconocido dicha multicausalidad, sin embargo, destacan tres grandes grupos de factores que contribuyen a la etiología de la anorexia nerviosa:

· Factores predisponentes: Aquí se incluyen a) los individuales, b) los familiares y c) los socioculturales.

a) Individuales: Abarcados por las alteraciones cognitivas, en donde se puede observar que hay pensamiento concreto con razonamiento dicotomizado, la presencia de ciertas características de personalidad (aunque no necesariamente tiene que ser así) como conformismo, excesiva responsabilidad, fuerte necesidad de aprobación y falta de respuesta a las necesidades internas. También podría existir (una posible) vulnerabilidad neuroendocrina.

b) Familiares: El modelo familiar suele caracterizarse por rigidez, altos niveles de sobreprotección, altos niveles de aspiración, eternización de conflictos, la involucración de los niños en los problemas parentales y poco espacio para la autonomía de los miembros. Por otro lado, en cuestiones netamente biológicas, si bien se han realizado variados estudios, no se ha llegado a nada concluyente. Serían necesarios más investigaciones complementarias a las ya existentes, para poder determinar las cuestiones genéticas que atañen a la anorexia.

c) Socioculturales: La sobrevaloración de la de la delgadez, los cambios en el papel de la mujer en la sociedad y una fuerte campaña publicitaria, son un conjunto clave para la aparición de la anorexia nerviosa.

· Factores precipitantes: Dentro de dichos factores, el principal suele ser una dieta en extremo restrictiva. En otras ocasiones una reacción depresiva también puede servir a modo de precipitación. Su aparición puede surgir a raíz de cambios a nivel escolar o familiar, enfermedades del tipo adelgazantes o cualquier acontecimiento extremadamente stressante para la persona.

· Factores perpetuantes: Son aquellos que surgen a raíz de la enfermedad, de la desnutrición. Pueden existir alteraciones psicopatológicas como sintomatología obsesiva-compulsiva, labilidad emocional, irritabilidad, reducción de la capacidad de concetración.

Clínica

Antes mencionábamos que la franja de edad de inicio se da, principalmente a los 13 años y se extiende hasta los 18. El cuadro se presenta preponderantemente en niñas y adolescentes que no tienen psicopatología previa así como tampoco obesidad, aunque puede suceder que presente un leve sobrepeso o disconformidad con su cuerpo.

Puede suceder que, inicialmente, la conducta restrictiva con respecto a la comida se de porque esta “engorda”, por lo que en un comienzo la persona deja de consumir hidratos de carbono y grasas. Una alternativa deriva de una dieta prescripta por un profesional de la salud que la joven deformará conforme avance en ella. En esta primera etapa el hambre suele ser controlada en extremo por la persona y, trae en algunas ocasiones como consecuencia, episodios bulímicos que generan gran culpabilidad por lo que –a su vez- se castigan con intensificación de las medidas restrictivas. Suele ser característico un exceso de responsabilidades en el plano laboral, escolar y/o físico, y con harta frecuencia uno de los primero síntomas en aparecer es la amenorrea.

En la sintomatología característica (Vallejo Ruiloba, 2002) encontramos:

· Actitud hacia la comida: No hay que perder de vista que en la anorexia existe un irrefrenable deseo de estar delgado y que este es acompañado por miedo intenso a engordar. Las jóvenes/mujeres que presenta anorexia del tipo restrictivas suelen presentar rechazo como querer comer sola, enlentecer totalmente el proceso de ingesta, dietas restrictivas que incluyen largos períodos de ayuno, así como ocultación de la comida. Las bulímicas (tipo compulsivas), en cambio, alternan fuertes conductas restrictivas con grandes atracones que terminan en vómitos autoinducidos. También es más frecuente que en las familias de estas, haya algún miembro con obesidad, sobrepeso premórbido, aparición de reacciones distímicas, poco control de los impulsos, riesgo autolítico elevado, así como más probabilidades de que se consuma alcohol o drogas.

· Alteraciones psicopatológicas: Dentro de estas encontramos la hiperresponsabilidad, dependencia, rigidez y sentimientos de ineficacias. Las anoréxicas no solo distorsionan su imagen corporal, sino que también tienden a infraestimar la imagen corporal promedio, teniendo como ideal el cuerpo de alguien mucho más pequeño que el suyo. Además es normal encontrarse con sintomatología del tipo afectiva, donde las etapas iniciales van acompañadas por distimia ansioso-irritable que, a medida que pasa el tiempo, se impregna de rasgos depresivos. Hay aparición de hiperactividad, insomnio, retraimiento social, pensamientos del tipo obsesivos y pérdida paulatina del deseo sexual.

· Amenorrea: Suele presentarse en el 70% de las mujeres apenas tienen una pérdida de peso que aún resulta discreta.

Dicha sintomatología es acompañada por una alteración del patrón de secreción del cortisol, donde el mismo, muestra elevados niveles plasmáticos por la tarde y comienzo de la noche. A este hipercortisolismo se le ha atribuido la pseudoatrofia cerebral que casi todas las anoréxicas presentan, acompañada de un ensanchamiento de los surcos. El nivel de flujo sanguíneo en los lóbulos temporales resulta asimétrico y esto resulta irreversible a pesar de la recuperación de peso. Existe además una disminución de la actividad noradrenalínica, aumento en la actividad serotoninérgica (que podría estar relacionada con los pensamientos obsesivos, rigidez y la ingesta restrictiva) y variaciones en la actividad dopaminérgica. No menos importante es la disminución de la hormona leptina (secretada en los adipocitos), que al hacerlo, traería como consecuencia el establecimiento de la amenorrea, hipercortisolismo y disminución de la función tiroidea.

Diagnóstico diferencial

Realizar un diagnóstico diferencial es de suma importancia para evitar errores. En el caso de la anorexia (Vallejo Ruiloba, 2002), hay que poder separarla de:

· Anorexias secundarias.

· Procesos expansivos hipotalámicos.

· Caquexia hipofisaria.

Evolución y pronóstico

Identificada y tratada a tiempo, la anorexia tiene un pronóstico favorable en un 80%. A los fines de la práctica, podemos distinguir tres categorías evolutivas (Vallejo Ruiloba, 2002):

· Buena: Pacientes que mantienen el peso entre el 85 % y el 115% del peso medio de la población, de acuerdo a edad, sexo y estatura, cuya menstruación no presenta alteraciones.

· Intermedia: Pacientes que mantienen en 15% del peso medio de la población con menstruación irregular o ausente. Puede suceder, también, que mantenga un peso por debajo del 85%, con normalidad menstrual.

· Mala: Pacientes con peso inferior al 85% del peso medio de la población con ausencia de menstruación.

De la realización de diversos estudios y su puesta en común, se ha arribado a la conclusión de que la evolución suele ser favorable en un 40/50%, intermedia entre el 25/30%, ocurriendo lo mismo con la mala.

Tratamiento

Es importante, para un buen tratamiento, tener los siguientes puntos en cuenta (Vallejo Ruiloba, 2002):

· Cuanto antes se inicie el tratamiento, mayores probabilidades de éxito habrá.

· Es necesario que se cumplan con ciertos criterios de curación, que incluyen: mantener un peso idóneo, desaparición de las alteraciones psicopatológicas (donde se debe trabajar fuertemente en la maduración psicosexual así como las cogniciones deformadas con la imagen corporal), reaparición y regularización de los ciclos menstruales.

· Tener presente que la recuperación del peso por parte de la persona, nunca es sinónimo de curación.

· La elección terapéutica debe realizarse en base a las necesidades de cada persona. Para diferentes sujetos, diferentes terapias.

· Muchas veces, como complemento del tratamiento individual, es importante para el bienestar de él/la paciente, que la familia también acuda a terapia.

· Un seguimiento a largo plazo es fundamental para cerciorarse de la verdadera mejoría.

Bulimia nerviosa

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atraco se caracteriza por:

1. Ingesta de alimentos en corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en periodo de tiempo similar y en la misma circunstancias.

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tiempo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses.

D. La autoevaluación esta exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La aliteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo:

· Tipo purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

· Tipo no purgativo: Durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

La conducta bulímica se caracteriza, tal como señalan los criterios del DSM-IV, por la ingesta descontrolada de grandes cantidades de alimento y la población que la padece mayoritariamente son personas que sufren de obesidad, altamente en personas que tienen anorexia y, en menor grado, en aquellos que presentan cuadros neurológicos de disfunción hipotalámica.

El término bulimia nerviosa fue acuñado por Rusell (1979), cuyo objetivo fue poder delimitar las características de un cuadro en el que se presentan: intensas ganas de comer e imposibilidad de refrenar este deseo, conductas compensatorias que incluyen la utilización de diferentes medios como los diuréticos, laxantes, vómitos autoinducidos y gran miedo a engordar. Asimismo, Rusell observó que la mayoría de las pacientes que sufrían de bulimia nerviosa, habían padecido de forma completa o parcial anorexia nerviosa, por lo que él la consideró a la primera como una variante de la segunda. A partir de la descripción que este autor realizó, surgieron grandes controversias que aún hoy en día se mantienen, sobre sí la bulimia nerviosa es una variante de la anorexia nervio o si en realidad es un síndrome con individualidad.

A partir de la sistematización del DSM-IV, las características del episodio bulímico quedan mejor definidas por la presencia de todos los rasgos mencionados anteriormente (atracones, conductas compensatorias, etc.), mientras que la aparición de dichos episodios en la anorexia nerviosa implica que se trate del subtipo compulsivo.

Es posible distinguir dos subtipos de bulimia nerviosa, aquella en la que se recurre a métodos purgativos y aquellas que no. En la primera es frecuente la utilización de laxantes, diuréticos, enemas y la inducción de vómitos de manera excesiva. En la segunda, no se recurre a esta clase de métodos, sin embargo, la persona se somete a grandes períodos de ayuno e intenso ejercicio.

No pocos estudios transculturales han determinado que la bulimia nerviosa, así como la anorexia nerviosa, aparece con mayor frecuencia cuanto más alto es el grado de culturización occidental, donde están muy presentes los ideales de excesiva delgadez corporal.

Etiopatogenia

La etiopatogenia de la bulimia nerviosa, actualmente, sigue sin ser completamente conocida. Sin embargo, al igual que en la anorexia nerviosa, existe factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes de dicho trastorno.

Es posible identificar varios estadios en la bulimia nerviosa (Vallejo Ruiloba 2002):

· Una etapa previa, donde la aparición de factores predisponentes serían clave para el desarrollo del trastorno, aunque no necesariamente implicaría que el mismo aparezca.

· Una segunda etapa que abarcaría la aparición de las primeras conductas que darían lugar al trastorno hasta el establecimiento del mismo. El principal precursor identificado es el comienzo de una dieta, pudiendo ocurrir que durante el transcurso de esta, ocurran eventos precipitantes (de gran stress para la persona), lo que promovería el desarrollo del trastorno todavía más.

· Una tercera etapa, donde la interacción de diferentes factores más la dieta que la persona realiza y la presencia de mecanismos protectores, determinarían la tranisitoriedad o estancamiento de la bulimia nerviosa, así como también su perpetuación.

Veamos, una vez definidas los tres momentos que se pueden dar en la bulimia nerviosa, los factores intervinientes en la misma (Vallejo Ruiloba, 2002):

Factores predisponentes:

Factores socioculturales: Principalmente los valores relacionados con la estética y la figura corporal. Recordemos que en la bulimia nerviosa, se da una excesiva preocupación por el cuerpo o por la imagen corporal en la persona. Con harta frecuencia esta excesiva preocupación deriva de una disconformidad por parte de la persona con respecto a su cuerpo y es uno de los pasos previos a la aparición del trastorno.

Factores familiares: En términos de genética, es posible que exista cierta vulnerabilidad que predisponga a la persona a la obesidad o a una estructura de personalidad determinada, que más tarde podría derivar en bulimia nerviosa. Asimismo una historia de vulnerabilidad afectiva en la familia aumentaría las posibilidades de padecerla. Muchos estudios realizados sugieren que las personas que abusan del alcohol y/o drogas, tendrán una mayor predisposición a sufrir bulimia nerviosa, así como la convivencia del él/la paciente con personas que consuman en exceso los mismos.

Factores individuales: La obesidad o sobrepeso selectivo premórbidos, son un factor de riesgo para la bulimia nerviosa. Esto sería así, porque ambos conducen a una dieta restrictiva (que sabemos que es el principal precursor del trastorno). Estudios en neurotransmisores han determinado que existe una hipofunción serotoninérgica lo que conduciría a un aumento del consumo de comida y su consecuente aumento de peso. Sin embargo, aún no se ha determinado si esta hipofunción es primaria o secundaria a la bulimia nerviosa y si es una alteración que se da en todos los pacientes o solo en algunos. Hay además una función noradrenérgica y dopaminérgica disminuida, donde la baja actividad de esta última podría tener que ver con el desarrollo de una conducta parecida a la de una “adicción” por la comida. Dentro de los factores psicológicos, existirían ciertos rasgos de personalidad predisponentes como la excitabilidad, búsqueda de emociones, falta de persistencia y tendencia a la disforia en situaciones de rechazo o de falta de gratificación. Algunos estudios realizados señalan que podrían existir dos tipos de pacientes, unos se caracterizarían por impulsividad, inestabilidad afectiva, falta de inhibición y ciertas dificultades temperamentales desde la infancia; mientras que otros tendrían un patrón de personalidad menos desajustado, sin presencia de ideas obsesivas como en la anorexia nerviosa, que mantendrían más fácilmente las dietas restrictivas.

Factores desencadenantes: En especial el comienzo de una dieta a raíz de un sobrepeso que la persona experimenta como insatisfactorio. Diversas situaciones stressantes pueden irrumpir en ese período de la vida de la persona como las experiencias de pérdida o rechazo sentimental, familiar, laborar o académico, generando un aumento de la ingesta de alimentos.

Factores perpetuantes: Básicamente los factores que pueden perpetuar la bulimia nerviosa son la persistencia y gravedad de los factores predisponentes.

Clínica

La edad de aparición de la bulimia suele ser a finales de la adolescencia o en el inicio de la década de los 20 años, sin embargo, en los últimos años han comenzado a aparecer más y más casos de personas aún más jóvenes. Un inicio retardado, alrededor de los 25 años, es probable que traiga consigo un historial de abuso de drogas y/ alcohol, síntomas depresivos o intentos autolíticos (aunque no está confirmado clínicamente).

Es frecuente que las personas se presenten en clínica luego de un período de latencia que en muchas ocasiones se extiende durante años. Aproximadamente el 50% de los pacientes suelen llegar con una historia de anorexia previa y, alrededor del 40%, tiene sobrepeso antes de que el trastorno tenga lugar. Independientemente del principal factor predisponente (dieta), los tiempos que tarde el desarrollarse el cuadro y las características más o menos acentuadas, dependerán más de los rasgos de la persona.

Los atracones de la bulimia vienen dados por una doble condición: una ingesta de grandes cantidades de comida en un período de tiempo corto y la sensación de pérdida de control sobre los alimentos. El contenido calórico de los atracones ronda las 1.459 kcal, en cada uno de ellos, donde hay una clara prevalencia de hidratos de carbono y grasas. El circuito que la persona desarrolla comienza por los atracones, seguidos de culpa que derivan en conductas compensatorias, donde los desencadenantes están relacionados a situaciones que causan disforia o que involucran comida. La pérdida de control sobre la ingesta de la comida es vivida por la persona de forma extremadamente negativa llevando a la misma al aislamiento social y a una autoestima en exceso baja.

La utilización de conductas compensatorias es otro de los rasgos característicos de la bulimia nerviosa destinados principalmente a impedir el aumento de peso. Dentro de dichos métodos compensatorios, el más utilizado es el vómito autoinducido, a tal punto, que se sabe que más del 70% de los pacientes lo hacen al menos una vez al día. De segunda elección son los laxantes, que rara vez son usados como único método compensatorio debido a su relativa eficacia para evitar la absorción de los alimentos ingeridos. Tanto los laxantes como los diuréticos provocan deshidratación lo que inicialmente permite el descenso de peso, sin embargo, la interrupción de su utilización genera aumento del mismo rápidamente. Se suma a estos métodos el ayuno durante largos períodos de tiempo, anorexinógenos y ejercicio físico desmedido.

A mayor disconformidad con su figura, mayores serán las medidas restrictivas que las personas tomen así como grado de alteraciones psicológicas. Tales desajustes cognitivos son una tercer característica de la bulimia nerviosa en donde a la persona le concierne de sobremanera el peso y la figura.

Comorbilidad

Dentro de los trastornos que pueden aparecer en comorbilidad tenemos:

· Trastornos del estado de ánimo, siendo los mismos bastante frecuentes en la bulimia nerviosa, donde la mayoría de ellos resultan ser trastorno depresivo mayor, bajas tasas de distimias y muy bajas tasas de bipolaridad. Los trastornos del estado de ánimo suelen aparecer secundariamente a la bulimia nerviosa, desarrollan un curso paralelo a esta y se mejoran cuando se comienza el tratamiento para la primera.

· Trastornos de ansiedad, donde hay altas tasas de fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo y, en menor grado, fobias simples, agorafobias y ataques de pánico. Los síntomas ansiosos están directamente relacionados con la ideación sobrevalorada de la silueta y la bulimia nerviosa en sí misma.

· Consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, que tienen elevada asociación con el desarrollo del trastorno de bulimia nerviosa.

· Trastorno del control de los impulsos, especialmente en aquellos que abusan del alcohol y las drogas. Con frecuencia se observa cleptomanía, desinhibición sexual y autoagresiones.

· Trastornos de personalidad, especialmente los trastornos límites, histriónicos, dependencia y evitación. En estos casos puede suceder que los mismos tengan lugar más por la patología afectiva que por la bulimia nerviosa en sí misma.

Curso y pronóstico

Haciendo seguimientos de diferentes casos a largo plazo, se ha llegado a la conclusión de que dos terceras partes de los pacientes no cumplen todos los criterios diagnósticos de bulimia nerviosa, lo que tendría estrecha relación con los resultados favorables.

Un trastorno límite de personalidad es siempre un indicador de mal pronóstico, ya que la persona suele tener más impulsividad, menor ajuste social, disfunciones a nivel familiar, relaciones interpersonales dañinas además de frecuentes conductas autodestructivas.

Tratamiento

Dadas las características de los pacientes que padecen de bulimia nerviosa, es necesario que se establezcan una serie de pautas para lograr un mejor tratamiento (Vallejos, 2002):

· Lograr que la persona alcance un peso normal, eliminando las conductas compensatorias así como los atracones.

· Trabajar sobre las cogniciones y afectividad de los pacientes.

· Tratar las posibles complicaciones médicas.

· Tratamiento de los trastornos comórbidos de existir.

· Mantenimiento de ciertas medidas preventivas para evitar recaer.

· Tratamiento psicológico: El tratamiento que más resultados favorables consigue es el cognitivo-conductual. Es recomendable tanto la terapia individual como grupal, a excepción de aquellos pacientes que sufran de conductas impulsivas porque pueden resultar un factor desestabilizantes para los demás miembros del grupo. De suma importancia es que la persona adquiera conocimientos así como acompañamiento nutricional.

· Tratamiento farmacológico: Se basa en tres tipos de psicofármacos: anticonvulsivantes, anorexinógenos y antidepresivos. Fármacos como la fenfluramina y la d- fenfluramina son utilizados como reguladores del apetito que actúan a nivel serotoninérgico aumentando su actividad, que en la bulimia nerviosa se encuentra disminuida. Desde la década del ’80 y hasta la actualidad los antidepresivos dentro del tratamiento resultan de primera elección.

Repercusiones físicas de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa

📷Si bien la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa conforman categorías diagnósticas separadas, e independientemente de las discusiones actuales sobre sí realmente debería ser así o no, existen una serie de repercusiones a nivel corporal que se dan en ambos trastornos. A continuación se muestra un cuadro a modo ilustrativo sobre dichas complicaciones y repercusiones:

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

El DSM-IV planteaba la categoría trastorno de la conducta alimentaria no especificada refiriéndose a los trastorno de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de la conducta alimentaria especifica.

Sin embargo el DSM-V los incluye.

Algunos ejemplos:

A. En mujeres todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa pero las menstruaciones son regulares.

B. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que a pesar de existir una pérdida de peso significativa el peso del individuo se encuentran dentro de los límites de la normalidad.

C. Se cumplen todos los criterios diagnóstico para la bulimia nerviosa con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

D. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vomito después de haber comido galletas).

E. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.

F. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa (v. pág. Apéndice B del DSM-IV-TR para los criterios que sugieren).

El trastorno por atracón ( completar!! Están muy escuetos estos trastornos

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por dos condiciones siguientes:

· Ingesta en un corto periodo de tiempo (p. ej., en 2 horas) de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y en circunstancias similares.

· Sensación de pérdida de control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensación de que uno ni puede parar de comer o controlar qué o cuánto se está comiendo).

A. Los episodios de atracón se asocian a tres (o más) de los siguientes síntomas:

· Ingesta mucho más rápida de lo normal.

· Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

· Ingesta de grandes cantidades de comida, a pesar de no tener hambre.

· Comer a solas para esconder su voracidad.

· Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o gran culpabilidad después del atracón.

B. Profundo malestar al recordar los atracones.

C. Los atracones se producen, como media, al menos dos días a la semana durante seis meses.

D. El atracón no se asocia estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o bulimia nerviosa.

E. Especificar si: En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado. En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado. Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional. Leve: 1-3 atracones a la semana. Moderado: 4-7 atracones a la semana. Grave: 8-13 atracones a la semana. Extremo: 14 o más atracones a la semana.

Solo se ha producido un cambio significativo respecto a los criterios de investigación del DSMIV-TR al DSM-5: el criterio temporal (criterio D). En el DSM-IV-TR la frecuencia de atracones es de al menos 2 veces por semana en los últimos 6 meses, y en el DSM-5 tanto la frecuencia como la temporalidad exigida para cumplir el criterio es me - nor (una vez a la semana durante tres meses). El DSM-5, además, incluye para el trastorno de atracones especificaciones de remisión y de gravedad.

El tratamiento del trastorno por atracón debería ser llevado a cabo por equipos multidisciplinares de profesionales médicos, psicólogos y nutricionistas. No hay un tratamiento único estándar de la enfermedad, sino que se debe adaptar a las características de cada persona y en donde también debería implicarse la familia.

Trastorno Pica:

Deseo irresistible de ingerir sustancias no nutritivas y principalmente muy poco usuales como tierra, tiza, virutas de la pintura, bicarbonato, almidón, pegamento, moho, cenizas de cigarrillo, insectos, papel, etc. (Cabe aclarar que la pica se encuentra entre los trastornos de la ingestión y conducta alimentaria de niños y adolescentes en el DSM-IV). La pica se observa más en niños pequeños que en adultos. La incidencia de consumo intencional de suelo (geofagia) entre los niños, que es un subconjunto de los niños con comportamiento de la pica, es incierto.

La pica también se puede presentar durante el embarazo. En algunos casos, una falta de ciertos nutrientes, como la anemia ferropénica y la deficiencia de zinc, pueden desencadenar este deseo vehemente inusual.

La pica también puede presentarse en adultos que ansían sentir una cierta textura en la boca.

No existe un examen único para la pica. Sin embargo, debido a que ésta puede ocurrir en personas que tengan niveles de nutrientes por debajo de lo normal y mala nutrición (desnutrición), el médico puede examinar los niveles de hierro y zinc en la sangre.

También se pueden hacer exámenes de sangre para comprobar si hay anemia. Siempre se deben verificar los niveles de plomo en los niños que pueden haber ingerido pintura u objetos cubiertos de polvo de pintura a base de plomo para ver si hay intoxicación por plomo.

El médico también debe hacer pruebas para infección si la persona ha estado comiendo tierra o desechos animales contaminados.

El tratamiento primero debe abordar cualquier deficiencia de nutrientes u otros problemas de salud, como la intoxicación por plomo.

El tratamiento de la pica involucra los comportamientos, el medio ambiente y la educación a la familia.

Los medicamentos pueden ayudar a reducir el comportamiento de alimentación anormal si la pica es parte de un trastorno del desarrollo, como discapacidad intelectual.

Trastorno por Rumiación: Trastorno crónico que se caracteriza por la regurgitación sin esfuerzo de la mayoría de las comidas después del consumo. En la lactancia se caracteriza por regurgitación repetida después de comer seguida por intentos de volver a masticar o tragar el alimento, en general acompañado por retardo del crecimiento. Se presenta principalmente en bebés, niños pequeños y personas que sufren algunas discapacidades, sin embargo, se ha visto en adolescentes y adultos. Como repercusiones encontramos: la erosión inducida por ácido del esófago y el esmalte, la halitosis, la desnutrición, pérdida de peso severa (muchas veces este es el propósito) y un apetito insaciable. Dependiendo del paciente, serán las medidas que se tomen al respecto. El trastorno se diferencia de los vómitos por la naturaleza voluntaria de la conducta; se observó que los lactantes se esfuerzan para que el alimento retorne a su boca. Cuando percibe el alimento regurgitado realiza movimientos de succión o masticación y exhibe una sensación de satisfacción y no de malestar. El área facial y oral suelen irritarse debido a la exposición continua al contenido gástrico húmedo. La falta de crecimiento es un síntoma frecuente y el diagnóstico depende de los antecedentes y la observación. El reflujo grave de ácido gástrico puede producir esofagitis y desrnineralización del esmalte dentario en grupos de mayor edad

Programa de asistencia

Lo que se presentará a continuación es un cuadro, que en nuestra opinión, resumen muy bien cuales deberían ser los pasos a seguir en términos terapéuticos para una evolución favorable de los trastornos alimenticios. No perder de vista el trabajo transdiciplinario es de suma importancia para la pronta recuperación de los pacientes.

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Obesidad( chequear si esto es asi o el DSM V la incluye.. yo creo que no pero chequearrr!!

Actualmente la obesidad no es considerada un trastorno preponderantemente psiquiátrico o psicológico, por lo que ni el DSM ni el CIE, lo han incluido como categoría diagnóstica. Resulta ser que en la obesidad es vista como una enfermedad multideterminada, en términos de etiopatogenia, que además, clínicamente presente manifestaciones que sólo en algunas ocasiones tienen valor psicológico.

En el libro “Introducción a la psicopatología y la psiquiatría” (333, 2002), se propone que – a pesar de lo mencionado en el párrafo anterior- existiría una relación entre la obesidad y la psicopatología en tres niveles:

· Porque en un gran porcentaje de obesidades inequívocamente el principal factor es el psicógeno, y es necesario tener en cuenta dicho factor para poder establecer una estrategia terapéutica eficaz para la persona.

· Un alto porcentaje de personas que sufren obesidad desarrollan a lo largo de su vida alteraciones psicopatológicas reactivas, que aunque no suelen ser graves, sí resulta que las mismas son mucho más intensas que la gravedad de la obesidad.

· Gran porcentaje de pacientes que padecen obesidad, suelen presentar a lo largo de tratamiento farmacológicos y/o dietéticos reacciones distímicas.

No es un dato menor que el factor psicógeno sea un factor etiológico destacado, aunque la mayoría de las veces se trata de obesidad leve ( 20-40% sobrepeso), y con harta frecuencia los paciente bulímicos presentan una obesidad moderada ( 41-100% sobrepeso).

Frecuentemente suele detectarse cierta impregnación depresiva que resulta propia de los cuadros ansiosos de larga evolución. En ocasiones las personas presentan aumento de ingesta de alimentos por la tarde o noche a raíz de estas conductas ansiosas que se perpetúan en el tiempo. También sea ha visto en gran porcentaje la aparición de hiperfagia por las noches, disgripnia y, como consecuencia, conductas anoréxicas durante la vigilia. El síndrome parecería ser de carácter reactivo, en especial frente a situaciones stressantes para la persona. Ciertos pacientes con obesidad son bulímicos que poseen un patrón de ingesta como el de la bulimia, pero no existen conductas compensatorias de ningún tipo.

En términos de estudio psicopatológico a personas que sufren obesidad moderada y mórbida (100% sobrepeso), se ha comprobado que las alteraciones psicopatológicas están presentes y son del tipo reactivo, sin embargo, estas resultan ser de baja intensidad.

La obesidad es una enfermedad compleja que deriva en una serie de repercusiones a nivel corporal, como problemas cardíacos, diabetes, artrosis, colesterol alto, hipertensión arterial, aumentando riesgo cardiovascular. No nos olvidemos, además, que las personas obesas suelen sufrir de elevada tasa de discriminación, problemas para conseguir empleo, deterioro a nivel familiar, etc. factores que muchas veces no son tenidos en cuenta. La realidad es que, efectivamente es una enfermedad multicausal en la que no se puede descartar ni los malos y excesivos hábitos alimenticios, ni las situaciones que la persona percibe como stressantes.

Un tratamiento ideal debería constar de un proceso psicoterapéutico que permita indagar en las problemáticas personales de cada paciente que sufre de obesidad, un acompañamiento a nivel nutricional donde la persona aprenda a comer correctamente y ejercicio físico que ayude a reducir el sobrepeso.

Conclusión

Las páginas anteriores son el resultado de un arduo trabajo en equipo. Realizar la selección de la bibliografía nos hizo tomar consciencia de la gran cantidad que existe.

Consideramos que nuestros objetivos propuestos inicialmente se ven cumplidos, logramos sintetizar los contenidos que atañen a los trastornos de la conducta alimentaria de manera tal, que conseguimos facilitar los conocimientos más importantes en pocas páginas.

Independiente del trabajo académico que debimos realizar, nos resultó especialmente duro enfrentarnos a una realidad sociocultural en la que los ideales de belleza y estética corporal resultan extremadamente exigentes y que, lamentablemente, pueden derivar en severos trastornos alimenticios que muchísimas veces terminan en la muerte de una joven o de un joven.

Es nuestro deseo que el lector haya encontrado la oportunidad de reflexionar como nosotras lo hicimos y preguntarse cuáles son sus ideales de belleza y, lo que no es menos importante, preguntarse cuáles son los ideales de belleza que está fomentando en los niños y jóvenes que le rodean.

Referencias

· Antebi, D. La Seguee, C. (2002). La nueva mirada en Goldman, B. Anorexia y bulimia, un nuevo padecer. Buenos Aires. Lugar editorial.

· Costin, C. (2002). Anorexia, bulimia y otros de la alimentación. Diagnóstico, tratamiento y prevención de los trastornos alimenticios. México. Diana editorial.

· López –Ibor Aliño, J. Miyar Valdés, M. (2002). DSM-IV-TR, breviario, criterios diagnósticos. Barcelona. Masson editorial.

· Mora Frenk, J. y otros (2004). Guía de trastornos alimenticios. México. Salud editorial.

· Vallejo Ruiloba, J. (2002). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona. Masson editorial.