Trastorno sexual

· La Respuesta Sexual Humana

En 1966 William H. Masters y Virginia Jhonson publicaron el libro “Respuesta Sexual Humana”, en el cual proponen un modelo de excitación orgánica y subjetiva para el sexo masculino y femenino, conocido como el Ciclo de Respuesta Sexual, establecido por cuatro etapas diferentes: la excitación, meseta, orgasmo y resolución. A través de dicho ciclo dieron a conocer la primacía de los factores psicológicos, sobre todo aquellos relacionados con el déficit de aprendizaje y la ansiedad de ejecución, en la etiología y mantenimiento de los trastornos de la sexualidad.

En 1974 la médica psicoanalista Helen Singer Kaplan, conecta el Psicoanálisis con el Análisis Transaccional y Conductual en la terapia sexual, e incluye la importancia de las emociones y la relación de pareja en el funcionamiento de la respuesta sexual, reelaborando la misma e incluyendo el componente del deseo sexual a lo previamente establecido por Masters y Jhonson. De esta manera, estableció un modelo para explicar los diferentes trastornos que aparecen en la respuesta sexual, el cual permitió dar lugar a un mejor abordaje de dichas disfunciones y que constituyó una nosografía, que luego la misma fue incluida en el Manual de Estadística y Diagnóstico (DSM) de la American Psychiatric Association (APA), apareciendo así en el DSM IV.

Lo más importante de dicho modelo es el planteamiento de tres componentes diferenciables en la respuesta sexual, que se relacionan y se potencian entre ellos, sin embargo pueden funcionar o no independientemente de los otros.

RESPUESTA

SISTEMA

ESTIMULADORES

INHIBIDORES

Deseo

Sistema Nervioso Central

Fantasías

Andrógenos

Anti-fantasías

Déficit andrógenos

Excitación

Parasimpático

Deseo

Estímulos sensoriales

Anticolinérgicos

Ansiedad

Orgasmo

Simpático

Excitación

Estímulos sensoriales

Antiadrenérgicos

Cansancio

● Deseo: Las fantasías sexuales de cada persona se encargan de activar el deseo, el cual luego es desactivado por situaciones que resultan contrarias a dichas fantasías. Las mismas surgen de las experiencias previas y forman parte de los esquemas cognitivos de cada persona, y que por lo tanto su activación está en el sistema nervioso central. Por otro lado, para la activación del deseo se precisa de la aparición normal de andrógenos tanto en la mujer como en el hombre, por lo tanto se considera que la falta de deseo puede darse por la disminución de estas hormonas.

● Excitación: Dicha respuesta se activa por el sistema parasimpático, por la presencia del deseo y de estímulos sensoriales en las diferentes zonas erógenas. Cabe señalar que la presencia de anticolinérgicos, que inhiben el sistema parasimpático, y la ansiedad, que activa el sistema simpático e inhibe el parasimpático, constituyen factores que inhiben la excitación sexual. Dicho componente presenta manifestaciones diferenciables en cuanto al género, en el caso de la mujer las manifestaciones físicas incluyen la aparición de la lubricación vaginal, erección del clítoris y de los pezones, la tumefacción de los labios mayores de la vagina, cambios en la ubicación del útero y otros fenómenos afines. Por otra parte, en el caso del hombre, el sistema parasimpático produce el cierre de retorno de las venas peneanas, a través de las cuales sale la sangre que ingresó a los cuerpos cavernosos del pene a partir de las arterias peneanas en situaciones que no se produce la excitación. En cambio, en las situaciones de excitación, al cerrarse el retorno de la sangre por las venas, se reduce el diámetro de las mismas, lo que lleva al aumento de la presión sanguínea producida por la sangre que ingresa por las arterias hacia los cuerpos cavernosos, que luego se expanden aumentando de tal forma el tamaño del pene. Cabe mencionar que dicha dilatación se encuentra limitada por la membrana que recubre a los cuerpos cavernosos, cuando se alcanza el volumen máximo el aumento de la presión únicamente puede generar una mayor rigidez hasta llegar al punto máximo posible, que es cuando se cierra por completo el retorno venoso.

● Orgasmo: Éste componente se activa mediante el sistema simpático e incluye una gran cantidad de fenómenos musculares. Es estimulado por el aumento de la excitación y los estímulos sensoriales de las zona erógenas, mientras que la presencia de adrenérgicos, que inhiben al sistema simpático; el cansancio y la ausencia de tono muscular lo pueden impedir. Aquí también se evidencian diferencias en cuanto al género. En el caso de la mujer, el orgasmo se manifiesta a través de contracciones rítmicas en el útero, vagina y ano, las cuales van disminuyen en intensidad. También pueden aparecer contracciones en el abdomen y en los glúteos. Esta respuesta no presenta una duración determinada y finaliza luego de agotarse. A continuación, dicho componente puede volver a repetirse sin un tiempo definido de reposo, lo cual depende de diferentes factores. Por otra parte, en el hombre el orgasmo consiste en contracciones rítmicas de la próstata, lo cual genera la expulsión del semen. En el caso del hombre, existe una cantidad establecida de contracciones y que una vez que finalizan aparece una incapacidad de repetir el orgasmo durante una cierta cantidad de tiempo que se conoce como el “período refractario”, lo cual es posible relacionarlo con su funcionalidad, ya que hasta que no haya el suficiente semen para expulsarlo, dicho componente no se podrá reiterar.

· Psicoterapia sexual

Sapetti (1994), quien es un médico psiquiatra, psicoterapeuta y sexologo clinico, menciona que las Terapias sexuales forman parte de las Psicoterapias Focalizadas de objetivos limitados, que resultan ser muy variadas de acuerdo a la formación terapéutica del profesional, pudiendo ser psicoanalítica, gestáltica, conductista o sistémica. Las mismas son entendidas como terapias breves, porque su tratamiento abarca de diez a quince sesiones en la mayoría de los casos, de frecuencia semanal o quincenal, son focalizadas ya que recortan el síntoma con la posibilidad de definir el problema con mayor especificidad, y poseen objetivos limitados debido a que se busca la remisión de los síntomas.

Por otra parte, Camerini (2011) menciona que toda terapia sexual deberá tener en cuenta de forma indispensable a ambos miembros de la pareja, sus pensamientos, sentimientos y necesidades. También destaca que toda terapia sexual comienza por un abordaje de las causas inmediatas de la disfunción desde un tratamiento primero conductual, y a continuación cognitivo y sistémico. El autor destaca que existen diferentes tipos de causas de las disfunciones sexuales, resultando ser las más frecuentes las presentadas a continuación:

● Sistémicas: Haciendo referencia a las luchas de poder, a desacuerdos, a la incomunicación o distorsiones en la comunicación, a personas terceras involucradas, a la complementariedad de necesidades, entre otras.

● Desconocimiento: Asociado a las prácticas inapropiadas.

● Biológicas: Entre las que se destacan enfermedades y medicación.

● Psicológicas: En donde se incluyen las creencias, normas, los esquemas cognitivos; también trastornos psicológicos como por ejemplo la depresión, y la aversión al sexo o a la pareja. Además otra causa es la presencia de ansiedad, la cual puede ser provocada por diferentes factores como el temor al fracaso, la auto-observación y auto-crítica, la auto-demanda de rendimiento, el temor al embarazo, entre otras.

Camerini (2011) además recalca en la importancia que posee la ansiedad en la aparición de dichos trastornos. Para ello sostiene que el instinto de la preservación de la vida prevalece sobre la reproducción, lo que significa que el miedo prevalece ante el impulso sexual, debido a que nuestro organismo ha sido configurado para priorizar la evitación de situaciones dolorosas o la muerte antes que la conservación de la especie. Como consecuencia de esto, ante la presencia de un peligro simbólico para la persona, ya sea dificultades económicas, laborales; que provienen de fantasías neuróticas como la infidelidad, la vergüenza, el fracaso; aparecen pensamientos o fantasías provocadoras de ansiedad o de miedo, lo cual lleva a inhibir el deseo sexual, debido a que fisiológicamente se activa el sistema simpático y se inhibe el parasimpático.

Retomando a Sapetti (1994) las consultas más frecuentes que se dan en las terapias sexuales en el caso de los hombres son las asociadas a las disfunciones erectivas y la eyaculación precoz; aunque últimamente se han incrementado las consultas relacionadas con la inhibición del deseo sexual y de fobias sexuales, y en menor grado por la eyaculación retardada o ausente. Por otro lado, las consultas más frecuentes de las mujeres son por anorgasmia, disfunción del deseo, y en menor grado por vaginismo y fobias sexuales.

· Trastornos de la Sexualidad

Según Helen Singer Kaplan (1990), los trastornos sexuales están divididos en variaciones y disfunciones. Las primeras, también pueden ser denominadas desviaciones y perversiones, las cuales están caracterizadas por un funcionamiento sexual eficaz y placentero. A pesar de esto, el objetivo y/o objeto sexual se desvían de la norma.

A diferencia de la práctica normal de la sexualidad, la persona que presenta una sexualidad desviada se excita frente a estímulos, a diferencia de la mayoría de las personas que conviven en una sociedad, se puede llegar a excitar con personas del mismo sexo, diversos objetos inanimados, un niño o un animal. También puede llegar a suceder que el sujeto se sienta excitado frente al recibimiento o afligimiento de castigos físicos, o bien al mirar o exponer los genitales.

Las variaciones sexuales responden con frecuencia a diversas técnicas terapéuticas, principalmente a los métodos de insight y los conductuales.

En contraposición con la persona desviada, el paciente disfuncional sufre de una respuesta sexual inadecuada y no goza del acto sexual.

Según refiere Helen Singer Kaplan (1990), las disfunciones sexuales son trastornos psicosomáticos que impiden al individuo realizar el coito o gozar de él. Dichas disfunciones se presentan tanto en varones como en mujeres.

El tratamiento de estas disfunciones es similar en ambos sexos, ya que el objetivo consiste en fomentar una estimulación adecuada y al mismo tiempo producir un medio relajado y libre de presión que permita que el individuo se abandone a esa estimulación.

El diagnóstico

Camerini (2011) propone que en las terapias sexuales, al igual que en cualquier terapia es importante realizar un correcto diagnóstico para llevar a cabo un tratamiento eficaz. Además señala que el diagnóstico debe incluir evaluaciones médicas, psicologicas, sistemicas y socioculturales; y menciona que de acuerdo a la problemática planteada, el terapeuta podrá incluir en cada una de las áreas del diagnóstico ya mencionadas las siguientes evaluaciones:

● Médicas: Que pueden ser endocrinológicas, neurofisiológicas, cardiológicas, psiquiátricas, hemodinámicas, entre otras.

● Psicológicas: Pudiendo ser conductuales (comportamientos), cognitivas (normas, creencias, demandas, mitos, supuestos y otras), emocionales (ansiedad, depresión, ira, entre otras) y psicopatológicas (trastornos de la personalidad y otros trastornos).

● Sistémicas: Asociadas con la dinámica interaccional entre los miembros de la pareja, de la familia y de las familias de cada uno. Se debe tener en cuenta la estructura familiar, roles, jerarquías, comunicación verbal y paraverbal, y otras cuestiones sistémicas.

● Socioculturales: Se debe evaluar la historia de cada persona, su marco socio-cultural, etc.

Camerini (2011) también menciona que un correcto diagnóstico debería ser:

● Ser adaptado a las características de cada persona, de su cultura y de la problemática a tratar.

● Generar un vínculo y un clima de confianza que le permita al paciente hablar con libertad y de forma sincera de cosas que generalmente no se anima hablar con nadie, ni siquiera a veces con sus personas más íntimas.

● Incluir diferentes recursos, como cuestionarios y entrevistas abiertas.

● Incluir sesiones con la pareja además de las sesiones individuales con cada miembro de la misma.

Para el diagnóstico, además el autor menciona que es importante especificar el tipo teniendo en cuenta que todos los trastornos de la respuesta sexual humana explicadas previamente pueden ser “primarios” (de toda la vida), que quiere decir que se experimentan desde siempre; o “secundarios” (adquirido), las cuales se comienzan a experimentar en un determinado momento luego de haber tenido relaciones sexuales sin ninguna dificultad. Por otra parte, estas disfunciones también puede clasificarse de acuerdo a la situación en que suceden, pudiendo ser “generalizados” (generalizado), o sea que suceden siempre; o “situacionales” (específico), dando a entender que se desencadenan frente a determinadas circunstancias o personas. Además resulta relevante especificar también si resulta causado por factores psicológicos únicamente, o si es provocado por factores médicos, o por abuso de sustancias, o si se debe a una combinación de todos los factores.

Por otra parte, Camerini (2011) propone que para lograr un diagnóstico acertado y una futura intervención exitosa es importante que el terapeuta esté cómodo en el proceso, sin rechazar los aspectos del paciente a partir de una actitud crítica y calificadora, tal como sus pensamientos o actos, y sin inhibiciones para hablar. Además refiere que esto mismo debe expresarse por medio de las palabras y la comunicación no verbal del terapeuta. Por otro lado, el autor aconseja que para la mayoría de los casos es importante utilizar términos conocidos para el paciente, eludiendo de tal manera el vocabulario científico que podría no comprender el paciente; y también menciona la importancia de no dar nada por sentado conocimientos anteriores sobre este tema, siendo preferible explicar de más que hacerlo de menos. También desarrolla que otro tema importante para lograr confianza y apertura en el proceso por parte del paciente, está relacionado con las características del terapeuta necesarias para cada uno. Estas características se refieren a la edad, la historia, el estilo (pudiendo ser formal, informal, afectivo, racional, autoritario, consensual), entre otras.

Éste autor además destaca que todos los seres humanos buscan ser queridos y valorados, especialmente por sus personas significativas así como familiares, amigos, su terapeuta, y por la mayoría de las personas con las cuales interactúan. Por eso mismo refiere que hablar de algunas conductas o deseos sexuales puede ser considerado por los pacientes como vergonzoso, y como consecuencia se omiten algunos temas o resulta dificultoso dialogar acerca de ellos, generando un gran monto de ansiedad previamente y vergüenza a posteriori. Por esto se destaca la significatividad de incluir sesiones individuales con cada uno de los miembros de la pareja, para que puedan hablar cuestiones que no desean compartir frente a la pareja; sin embargo además se requiere de la participación de ambos en el tratamiento, para recalcar que el trastorno no resulta ser “culpa” de uno de ellos, sino que es “responsabilidad” de ambos como miembros de la pareja.

· Trastornos de la Respuesta Sexual Humana

Trastornos del deseo sexual

o Deseo Sexual Hipoactivo (DSH)

Camerini (2011) menciona que se caracteriza por la carencia o disminución del deseo, lo cual puede ser general, hacia cualquier persona; o específico, como por ejemplo hacia la pareja actual. Es importante destacar que no se puede medir por medio de la frecuencia de las relaciones sexuales, sino por un déficit de interés por el sexo y en un cambio de la frecuencia habitual que no se puede explicar por otras causas como estrés, depresión, medicación, enfermedades y entre otras.

El autor destaca que el diagnóstico del mismo resulta complejo porque en dicha alteración intervienen diferentes expectativas de la frecuencia e intensidad que van a encontrarse influenciadas por las características personales de cada paciente y por su historia. Por eso recalca que para el diagnóstico es importante que la queja se corresponda con las expectativas y/o demandas de la persona y no de la pareja. Además el autor menciona que para el diagnóstico no se debe tener en cuenta la frecuencia de las relaciones sexuales, ya que está frecuencias depende de distintos factores y porque también no hay definición de las frecuencias “normales” o “anormales”.

Por otra parte, Kaplan (1995) destaca que la evaluación de dicha alteración debe incluir varios aspectos, los cuales presenta en una guía. Éstos son:

1. Aspectos médicos y psicológicos: Entre ellos se encuentran enfermedades, la medicación y otros trastornos psicológicos.

2. Historia psico-sexual del paciente: Debe tenerse en cuenta las primeras experiencias; traumas; las fantasías sexuales; la masturbación (si-no, cuándo, cómo, etc); mensajes, creencias y conductas parentales; además debe tenerse en cuenta si el trastorno es “general” o “específico”, y si es “desde siempre” o si ha comenzado en un determinado momento (fecha y circunstancias de inicio del trastorno).

3. Pensamientos, emociones, fantasías y conductas; que pueden ser incentivadores o inhibidores.

INCENTIVADORES

INHIBIDORES

La pareja es atractiva

La pareja no es atractiva

La pareja es congruente con las fantasías sexuales

La pareja no es congruente con las fantasías sexuales

La pareja es seductora

La pareja es hostil

La pareja es reactiva

La pareja no es reactiva

El ambiente es estimulante

El ambiente no es estimulante

Tiene fantasías sexuales

Tiene fantasías anti-sexuales

Está enamorado de la pareja

Ama a otra persona

Novedad

Excesiva familiaridad

Situación favorable

Situación desfavorable o riesgo

Estímulo físico apropiado y suficiente

Estímulo físico inapropiado o insuficiente

No hay emociones ni pensamientos negativos

Depresión, ira, ansiedad o presencia de pensamientos negativos

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual.

B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar:

1. De toda la vida.

2. Adquirido

Especificar:

1. General.

2. Situacional

Especificar:

1. Debido a factores psicológicos.

2. Debido a factores combinados

Tratamiento

Por otra parte, Kaplan (1995) señala la existencia de tres pasos para el tratamiento:

1. Reconocer las propias conductas inhibidoras.

2. Aprender a cambiar o eliminar esas conductas.

3. Desarrollar conductas estimuladoras posibles.

Además Kaplan menciona como sugerencia que el éxito de la terapia va a depender de la primer etapa, que va a tener un tratamiento cognitivo-conductual, siendo el objetivo modificar las conductas anti-sexuales, para lo cual se busca suprimir las causas inmediatas del síntoma. En el caso de que existan condiciones médicas, así como depresión, medicación, déficit de andrógenos, el tratamiento consistirá en abordar previamente a éstas, y a continuación se realizará el abordaje psicoterapéutico, o de forma simultánea.

También considera que el abordaje cognitivo-conductual de las causas inmediatas tiene dos pasos:

1. Hacer consciente al paciente de las conductas y pensamientos (creencias y fantasías) que suprimen su deseo.

2. La realización de los ejercicios para ayudar al paciente a tener el control y a cambiar los pensamientos y los comportamientos compulsivos que inhiben el deseo sexual.

Kaplan (1995) recomienda algunas tareas y recursos para el tratamiento:

1. Enfocar lo positivo y desenfocar lo negativo: La persona amada siempre posee aspectos físicos y conductuales seductores, y que agradan; y otros que no lo son. Por eso se considera aconsejable prestar atención a los aspectos agradables y no en los segundos para favorecer el deseo.

2. “Calentar la pava”: La aparición del deseo necesita previamente de un “precalentamiento”, o sea un tiempo con un clima afectivo y relacional para permitir el surgimiento del deseo, antes de iniciar una relación sexual. Dichas condiciones requeridas y las diferentes posibilidades para crear este clima resultan esenciales para ponerlas en práctica. Las alternativas pueden ser varias como el vocabulario, bailes, música, ciertos temas de conversación, recuerdos, entre otros.

3. Usar fantasías sexuales de forma terapéutica: Las fantasías posibles son innumerables y diferentes para cada persona, por eso se considera importante detectarlas y desarrollar las del cliente durante el tratamiento, evitando aquellas que no lo estimulen o que le generen rechazo. Entre las fantasías que se pueden desarrollar pueden encontrarse las relacionadas con situaciones actuadas como la enfermera y paciente, el profesor y la alumna, la prostituta y el cliente, entre otras.

4. Usar material erótico: La utilización de vestimenta erótica, los juguetes eróticos, imágenes y películas eróticas, entre otros; teniendo en cuenta siempre los deseos y las características de cada paciente.

5. Uso terapéutico de la masturbación: Se considera que la masturbación frente a la pareja, o el ser masturbado por la pareja, puede ser considerado erótico para algunas personas, y que sí ese fuera el caso, puede ser realizado.

6. Entrenamiento en habilidades sexuales: Se refiere a tareas para aumentar la estimulación. Se recomienda aprender y practicar:

a. Formas de mejorar la comunicación.

b. Juegos previos y contacto no genital: Incluye caricias, masajes, roces y otros recursos que se consideren erotizantes.

c. Besos, contacto genital y posiciones que sean estimulantes de forma física e imaginativa.

d. Turnarse en los roles (activo, pasivo) y/o posiciones.

e. Buscar el placer y permanecer con el placer, y detenerse en éste.

7. Tareas de cortejo y citas: Se refiere a actividades como la repetición de las primeras citas de enamorados y el cortejo para seducir a la pareja, que son muy características de los primeros meses de una relación.

8. Tareas de cortesía a la pareja: La cortesía en diferentes situaciones, puede ser considerada una conducta seductora que aumenta el atractivo de la pareja, y además estimula el deseo, y que en muchos casos de deja de poner en práctica y es útil recrearlo.

El deseo sexual inhibido en los hombres

Según Baumeister (2001) el deseo sexual se puede inferir por la combinación de diferentes manifestaciones:

1. Masturbación.

2. Intentos de comenzar la actividad sexual con la pareja.

3. Fantasías eróticas que son constituidas por pensamientos o imágenes sobre sí mismo en una actividad sexual. Éstas pueden ocurrir durante la vigilia o el sueño. También pueden hacer referencia a imágenes mentales sobre los cuerpos desnudos de otras personas. Éstas fantasías pueden ser estimuladas por impulsos (libido), recuerdos, pornografía y/o la imaginación.

4. Atracción sexual hacia otros.

5. Sensaciones genitales de excitación, que generalmente incluyen una erección o semi-erección junto con pensamientos eróticos.

Camerini (2011) destaca que como algunos hombres consideran a estos temas de índole privada, o ni siquiera se permiten reconocerlo, puede resultar difícil conseguir información sobre los mismos.

Levine, Hasan y Boraz (2009) consideran diferentes causas del trastorno sexual hipoactivo en los hombres cuando es situacional:

1. Uso de la pornografía: Destacando que el deseo del hombre va a estar asociado a mujeres jóvenes sobre las cuales no conoce nada; y que como su pareja es una mujer real, que puede resultarle muy complicada, respetada o demasiada cotidiana, puede generar dificultades en el cliente para excitarlo.

2. “Donjuanismo”: Refiere a que el hombre percibe al sexo únicamente como una diversión y se encuentra orgulloso de sus conquistas y éxitos sexuales. Al considerar que la principal fantasía excitante es la seducción y la conquista de una nueva compañera sexual; su pareja, quien resulta querida, no le despierta deseos sexuales. Generalmente sucede en hombres de mayor edad que contraen matrimonio con mujeres más jóvenes y las ven como un premio.

3. Casamientos por conveniencia social: Aquí el motivo del vínculo no ha sido el amor o la atracción sexual, sino como un fin para obtener beneficios de tipo social, politico o economico.

Por otra parte, Levine, Hasan y Boraz (2009) consideran algunas dificultades que pueden aparecer en el tratamiento del deseo sexual hipoactivo en los hombres adquirido de forma situacional:

1. El esposo fiel que aparentemente no tiene deseos de tener relaciones sexuales con su esposa, pero que como respuesta a sus impulsos sexuales o para evitar que aparezcan recurre a la masturbación. Esto puede estar dado porque:

a. Podría haber perdido el respeto hacia ella como persona.

b. La apariencia física o la enfermedad de su mujer le impide sentirse atraído por ella.

c. Ya no quiere soportar los reclamos de ella acerca de su desempeño sexual.

2. El esposo infiel que tiene o ha tenido de forma reciente relaciones sexuales satisfactorias con otra u otras mujeres, y no puede explicarle a su mujer por qué no quiere mantener relaciones con ella. El terapeuta en este caso no puede abordar el tema en pareja, debido a que no puede mentir ni tampoco revelar ésta situación a la esposa. Por lo tanto, en este caso solamente podrá ayudar al paciente a encontrar una solución al problema de forma individual.

La nueva visión de la sexualidad femenina

Para Levine (2003) el deseo sexual está conformado por el impulso (libido), la motivación y el deseo (ganas).

En una investigación de Meston y Buss (2007) estudiaron las razones para tener sexo de 750 mujeres, y encontraron 237 de éstas, y las agruparon en cuatro categorías distintas:

1. Razones emotivas, que incluye el amor y el compromiso.

2. Razones físicas, que incluyen el placer sexual.

3. Logro de objetivos así como el nivel económico y el estatus social.

4. Motivos provocados por su inseguridad, como aumentar su autoestima, “conservar la pareja” y cumplir con las obligaciones.

Kaplan (1995) reconoce la existencia de dos formas de deseo que generan la excitación. Uno de ellos es el espontáneo o intrínseco, que se encuentra determinado de forma biológica independientemente del estímulo; y el reactivo o extrínseco, que se desencadena frente a determinadas situaciones como estímulos recibidos. Lo que lleva a considerar que la excitación mental o subjetiva, que se define a partir de lo percibido por la persona, en algunos casos no coincide con la respuesta orgánica observable de excitación. Por ende, hay dos respuestas de excitación, una subjetiva y la otra objetiva u observable, que incluye la lubricación, la vasocongestión, la dilatación y entre otros fenómenos.

Por otra parte, Basson (2009) propone un modelo integrador que superpone la excitación con el deseo. Para ello desarrolla que en la mujer el deseo puede ser disparado por diferentes factores de forma sucesiva, y que se retroalimentan entre sí de forma circular. Estos factores son los siguientes:

1. Deseo espontáneo, biológicamente disparado.

2. Deseo intrínseco, que es generado por:

a. Varios motivos para tener sexo (sentirse amada, valorada, cuidada; dar placer o felicidad a otro).

b. Atención intencional a los estímulos sexuales (sensaciones orgánicas y fantasías en desarrollo).

c. Vasocongestión a nivel genital.

d. Excitación subjetiva, que se refiere a la autopercepción mental de estar excitada).

e. Resultados, que alude al placer y objetivos alcanzados.

El autor además señala que cada uno de estos factores se favorecen e incrementan mutuamente, y que por ello éste terapeuta menciona que no es aconsejable en las mujeres separar la excitación subjetiva del deseo, debido a que generalmente se potencian mutuamente, y que a veces la excitación puede preceder al deseo.

Según Tiefer (2002) los aspectos de la vida y la respuesta sexual de las mujeres que pueden causar dificultades a nivel sexual pueden ser de tipo a) sociocultural, político y/o económico; b) relacional; c) médico y d) psicológico.

Además entre varias causas de pérdida del deseo, Camerini (2011) destaca las experiencias anteriores negativas, relaciones sexuales no satisfactorias, historia de abuso sexual, mensajes negativos en la infancia, primera relación conflictiva o traumática, autoimagen inadecuada, ansiedades económicas, problemas laborales, situaciones antieroticas, estrés, temor al fracaso, verse a sí misma no deseable, medicación, abuso de alcohol u otras drogas, autoexigencias excesivas, enojos, desilusión, falta de un ambiente apropiado entre otras.

Teniendo en cuenta lo anterior, el autor plantea que el primer paso de la terapia será evaluar los aspectos de la salud física y psicológica (como la autoimagen negativa), las dificultades interaccionales, los conflictos de pareja, las experiencias negativas últimas y primeras, las creencias erróneas y las posible autoexigencias provocadoras de ansiedad.

Basson y Brotto (2009) destacan que el tratamiento debe tener una combinación de psicoeducación, terapia cognitiva conductual, terapia sexual y mindfullness como primera estrategia terapeútica.

A. La psicoeducación incluye conocimientos necesarios sobre la respuesta sexual, lo cual puede incluir el conocimientos de los propios disparadores del deseo sexual y el hecho de aceptar que cuando la pareja es nueva, las mujeres no suelen tener deseo espontáneo, sino reactivo.

B. La terapia cognitiva conductual incluye el descubrimiento y el cambio de las creencias, autodemandas, expectativas disfuncionales y aquellos pensamientos que provocan la alteración sexual. Además aborda la autoimagen y los pensamientos negativos y distractores, entre otros temas; y en el caso que sea necesario la terapia se ocupará de las experiencias pasadas como abusos, desamparo, entre otras.

C. La terapia sexual, se refiere a las técnicas específicas conocidas. Como por ejemplo la “focalización sensorial”, la cual consiste en la práctica de técnicas de contacto y/o masajes corporales sensuales, afectivos, e intercambiando los roles de dar y recibir. Al comienzo esta técnica se limita únicamente en áreas no genitales para paulatinamente realizarla en las zonas genitales. Es importante tener en cuenta que una diferencia grande entre las fantasías de los miembros de la pareja hasta el punto de que resulten desagradables para el otro, pueden considerarse un obstáculo importante, no solamente para el tratamiento, sino también para el éxito de la terapia, en el caso de que no se logre la adaptación y aceptación de las mismas para luego incorporarlas a la relación.

D. La mindfullness (atención plena), que se basa en el programa fundado por el Dr. Jon Kabat-Zinn del Centro Médico de la Universidad es una práctica incorporada por Basson en sus tratamientos en Vancouver, Canadá. Dicha incorporación está dada por la importancia de la concentración en los estímulos y sensaciones sexuales, que es uno de los disparadores y favorecedores del deseo y la excitación, y asimismo un recurso para superar las preocupaciones y otros pensamientos que pueden aparecer y dificultar el proceso de excitación.

o Trastorno por Aversión al Sexo

Camerini (2011) señala que aquí la persona siente repugnancia, asco o rechazo a las relaciones sexuales, a ciertas partes del cuerpo, a los genitales, o a determinadas manifestaciones o actividades durante la relación sexual.

Por otra parte las fobias específicas más comunes suelen estar asociadas a:

1. Tocar o acariciar el cuerpo o algunas partes del cuerpo de la pareja.

2. Ver los genitales propios o los del compañero/a.

3. Tocar los genitales del compañero/a.

4. Besar (boca, pecho, genitales, entre otras zonas).

5. Penetración (ser penetrado/a, o penetrar).

6. Secreciones u olores.

7. Orgasmo.

8. Excitación sexual propia o del compañero/a.

9. Sexo oral, ya sea darlo o recibirlo.

10. Fracaso sexual.

11. Embarazo, ya sea causarlo o tenerlo.

12. Contraer enfermedades sexuales.

13. Desnudez propia o del compañero/a.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual).

Especificar:

1. De toda la vida.

2. Adquirido

Especificar:

1. General.

2. Situacional

Especificar:

1. Debido a factores psicológicos.

2. Debido a factores combinados.

Tratamiento

Kaplan (1995) menciona que el tratamiento de las causas inmediatas tiene tres puntos:

1. Educación sexual: Es importante hacer una investigación para conocer las creencias y los supuestos que tiene la persona asociado a la sexualidad, y en especial a las conductas o aspectos físicos que son rechazados. Luego de entenderlos se requiere de la utilización de la refutación como en toda terapia cognitiva.

2. Exposición gradual para extinguir la respuesta de evitación: Una vez que se conocen y se debaten los aspectos cognitivos, es importante usar una exposición progresiva a las situaciones o zonas del cuerpo rechazadas y/o evitadas. Dicha exposición se acuerda con el paciente y se realiza de forma paulatina, como en las fobias.

3. Abordaje en tres etapas:

a. Superar la evitación de DAR (hacer sentir) placer sexual.

b. Superar la evitación de RECIBIR (sentir) placer sexual.

c. Aumentar el placer sexual.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL

o Trastorno de la excitación sexual en la mujer

De acuerdo a Camerini (2011) antes era conocido como “Disfunción sexual general femenina”. En dicho trastorno, si bien existe el deseo en la mujer pero no experimenta los cambios orgánicos propios de la etapa de excitación así como la lubricación vaginal, erección del clítoris y pezones, entre otros.

Se define a este trastorno como la incapacidad recurrente de obtener y mantener la excitación sexual acompañado por la falta de lubricación hasta la finalización del acto sexual, esta dificultad puede darse desde los comienzos en las relaciones sexuales o tras un periodo de funcionamiento sexual irrumpir. Este trastorno suele estar acompañado de alteraciones en el deseo sexual.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual.

B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

1. De toda la vida.

2. Adquirido.

Especificar tipo:

1. General.

2. Situacional.

Especificar:

1. Debido a factores psicológicos.

2. Debido a factores combinados.

Las causas del trastorno son las siguientes:

1. Médicas: alteraciones neurológicas u hormonales, como así también en el periodo de menopausia o puerperio. Alteraciones vasculares periféricas a nivel genital, deficiencias hormonales, lesiones hormonales o neuropatías, alteraciones en el sistema neuro-vegetativo, alteraciones metabólicas y endocrinas, lesiones en el aparato genital, entre otros.

2. Psicológicas: Como los conflictos maritales, depresión o situaciones que generan mucho estrés a la persona. También suele suceder en mujeres que asocien la sexualidad con el pecado. Puede pasar por falta de información sexual en donde la mujer no sabe y con esto no conocer técnicas de excitación sexual. Otras de las causas psicológicas podrían ser sensaciones de vergüenza ante la excitación sexual, un contexto situacional que dificulte la obtención de erotismo, dificultades en la relación de pareja o circunstancias de temor anticipatorio ante un fracaso sexual y la ansiedad para un buen rendimiento sexual.

Tratamiento

Es de suma importancia combinar el tratamiento psicológico junto con el médico ya que esto garantiza mejores resultados a la hora del bienestar del paciente.

Desde lo psicológico, en un primer momento se debe generar un buen rapport ya que la resistencia al tratamiento es muy alto debido a que, inconscientemente, la persona suele mantener este conflicto para poder sobrellevar conflictos subyacentes.

Luego se deben definir con claridad los objetivos del tratamiento de acuerdo al problema de la mujer, en este caso el trastorno de excitación.

Las intervenciones más efectivas suelen ser la psicoeducación, la persona debe tener asesoramiento acerca de la anatomía, fisiología, los cambios que va a experimentar para que pueda mejorar la comprensión respecto del tema y a fomentar que el paciente pueda hacerse preguntas sobre el tema, que pueda tener una conciencia corporal, alentarla a que pueda mirar sus genitales con un espejo ya que, en este tipo de trastornos, la mujer no suele conocer las formas de sus genitales.

La terapia cognitiva es un elemento fundamental para este tipo de trastornos ya que al centrarse en los pensamientos, las creencias y los comportamientos, puede generar cambios de manera efectiva y breve. La paciente, al reconocer sus creencias irracionales y disfuncionales lo ayuda a modificar la manera en la que piensa. Se debe centrar en el conflicto y su resolución. La estrategia terapéutica en este caso se puede basar en técnicas de focalización sensorial (ejercicios para el hogar junto con la pareja o individual), habilidades de autoestimulación, interacción sexual progresiva con la pareja.

También es importante que la mujer haga terapia de pareja, ya que esto puede mejorar su comunicación y generar el buen funcionamiento del mismo. En este caso se debe centrar en la focalización sensitiva que consiste en ejercicios para llevar a cabo en el hogar que apuntan al reconocimiento del cuerpo del otro, cambio de roles y distintas formas de estimulación sexual.

o · Trastorno de la erección en el hombre (disfunción eréctil)

Según Camerini (2011) antes era conocido como la “Disfunción eréctil”. Es caracterizado por la presencia de deseo en el hombre acompañado por la ausencia de la erección del pene, o una erección que se produce a medias, que imposibilita la penetración; o que se produce durante un poco tiempo aún cuando la actividad sexual se está desarrollando. Dicho trastorno se diagnostica cuando aparece la imposibilidad de realizar el coito, o cuando provoca insatisfacción en la relación sexual.

Además el autor considera que debe tenerse en cuenta que una erección adecuada permite dar lugar a la penetración, lo cual no requiere de un estado total de rigidez, y que además depende del estado de relajación y/o lubricación de la pareja. Con respecto al tiempo de la erección van a hallarse variaciones, ya que depende del tiempo que el cliente o la pareja considere que debería prolongarse una relación sexual satisfactoria.

Se considera que dicho trastorno afecta a más del 50 % de los hombres mayores de 60 años de todos los niveles culturales, así como en solteros como en casados. Se menciona que la probabilidad de su aparición está asociada directamente con la existencia de enfermedades así como la depresión, la hipercolesterolemia, insuficiencias cardíacas, y otros factores de riesgo como la obesidad, el tabaquismo y la falta de ejercicio físico.

Camerini (2011) además señala que el trastorno puede ser clasificado teniendo en cuenta diferentes criterios:

1. Primaria: Da cuenta que existe desde siempre.

2. Secundaria: Refiere a que se inició en cierto momento.

3. Generalizada: Aparece en todas las circunstancias y todas las parejas indistintamente.

4. Situacional: Se presenta únicamente en determinadas situaciones y/o ante determinado/a compañero/a sexual.

5. De origen somático: Es causada por cuestiones médicas (enfermedades, medicación).

6. De origen psicológico: Es causada por factores psicológicos.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar:

1. De toda la vida.

2. Adquirido

1. General.

2. Situacional

1. Debido a factores psicológicos.

2. Debido a factores combinados.

El mecanismo de la erección

Los cuerpos cavernosos ubicados dentro del pene reciben la sangre por las arterias peneanas y ésta sale por las venas. Durante una situación que resulta excitante, el sistema parasimpático provoca el cierre del retorno de la sangre al nivel de las venas, lo cual lleva a aumentar la presión generada por el ingreso de la sangre a través de las arterias al pene, produciendo así la dilatación. Sin embargo, esta dilatación se encuentra limitada por la membrana que rodea a los cuerpos cavernosos, y consecuentemente una vez que se alcanza el punto máximo de excitación, el aumento de la presión únicamente puede generar una mayor rigidez, hasta llegar al punto máximo, en donde se cierra por completo el retorno venoso. Esto último resulta necesario para lograr la penetración, aunque no se requiere de un 100 % de rigidez para lograrlo. Por lo tanto, un insuficiente cierre venoso como una baja presión en el ingreso sanguíneo arterial pueden causar un déficit en la presión de cuerpos cavernosos, siendo esto una de las posibles causas de las consultas. Otra problemática que suele ocurrir es que el retorno venoso vuelva a abrirse aún cuando está presente el estímulo sexual y/o cuando todavía no se ha completado el acto, resultando ser otra de las consultas frecuentes asociadas a la poca duración de la erección.

Entre las causas más frecuentes se encuentran:

1. Causas médicas:

a. Posiblemente pueden ser problemas circulatorios generando una poca presión sanguínea que ingresa por las arterias al pene.

b. Un insuficiente cierre del retorno venoso.

c.Lesiones que impiden la acción del sistema parasimpático, trastornos neurológicos como el Parkinson, la cirugía pélvica radical y las consecuencias de una diabetes de larga duración mal controlada.

d. Medicación causante de la inhibición del sistema parasimpático: Entre las medicaciones que pueden causar dificultades se encuentran algunos antidepresivos, antihipertensivos y antipsicóticos.

2. Causas psicológicas centradas en la ansiedad, causadas por: . a. Auto-exigencia de desempeño.

b. Auto-observación y temor al fracaso.

c. Otros temores (al embarazo, a ser descubierto, al contagio de enfermedades)

3. Otras causas, así como la falta de deseo, que lleva a modificar el diagnóstico hacia otro trastorno, que posee su propio tratamiento y debe llevarse a cabo antes de abordar la consulta como una disfunción eréctil.

Tratamiento médico

· Abordaje farmacológico

Las drogas inhibidoras de la fosfodiesterasa e incrementadoras del efecto óxido nítrico, poseen efectos miorelajadores en el pene y vasodilatadores que favorecen el flujo sanguíneo y la erección durante la excitación o estimulación sexual. Además retardan algo el proceso de reapertura del retorno de las venas, aumentando la duración de la erección. Entre ellas se encuentran el sildenafil (como el Viagra), el tadalafil y vardenafil.

En algunos casos se puede recurrir a inyecciones intracavernosas con sustancias que generan una mejor afluencia de sangre y el cierre del retorno venoso en pocos minutos, y que son de acción totalmente local por lo cual no presentan contraindicaciones. La sustancia más empleada presentada en forma inyectable es presentada con un mix de 3 sustancias. La fórmula simple es la Papaverina, la Phentolamina y el Alprostadil.

· Abordaje quirúrgico

Se recurre a éste cuando el problema es más serio y no responde a los tratamientos anteriores. Existen dos alternativas de cirugía, una es el by-pass de las arterias femorales a peneanas para aumentar el flujo y la presión. La otra cirugía incluye el reemplazo de los cuerpos cavernosos por prótesis, que son infalibles y sustituyen la función de estos. Dicha prótesis son conocidas como PPI (Prótesis Peneanas Inflables).

Tratamiento psicológico

La ansiedad es considerada una de las causas más frecuentes, la cual a su vez es provocada por pensamientos referidos a la necesidad de rendimiento, de respuesta inmediata, de duración; y también al temor al fracaso, a la crítica y a no complacer. Dicha ansiedad provocará la activación del sistema simpático y la inhibición del parasimpático, lo cual generará la disfunción sexual. Por ello la terapia se orientará a calmar la ansiedad y a evitar los pensamientos que la causan. Es por esto que el principal objetivo del tratamiento debe consistir en la disminución de la ansiedad o el impedimento de su aparición. Aquí el restablecimiento de la confianza será crucial en el paciente, es por esto que el objetivo inmediato consiste en conseguir que el sujeto tenga una erección y una experiencia de coito lograda, con el propósito que la confianza que haya logrado el paciente, reduzca las fuentes de ansiedad y de esta forma facilite el tratamiento posterior.

En relación a esto, Albert Ellis en sus inicios como terapeuta sexual destaca la irracionalidad de algunas creencias; que justamente son las que provocan la ansiedad, y que por ello deben evitarse, y que son expresadas como “demandas de rendimientos”, entre las cuales se pueden encontrar: “Mi erección no debe perderse hasta que ella finalice”, “Debo complacerla”, “Debo tener una erección perfecta”, entre otras; lo cual provocará pensamientos consecutivos del tipo: “Sería horrible fracasar”, y algunas suposiciones como: “Si no lo hago bien, se reirá de mí” y “Si no lo logro nadie me va a respetar, significa que soy un fracasado inservible”.

Kaplan ha propuesto como tratamiento la asignación de tareas como el reconocimiento y la exploración corporal sensorial recíproca, masajes y otras actividades sensuales con la prohibición de toda actividad sexual. Las tareas son clasificadas como intervenciones paradojales, ya que se prescribe “no” tener actividad sexual (ni erección), a medidas que se desarrollan acciones de alto contenido erótico.

Si estas tareas no resultan, será necesario investigar la presencia de otros pensamientos y causas de la disfunción como temor al embarazo, situaciones poco privadas para las relaciones, “boicot sexual”, entre otras. Con el término “boicot sexual”, Kaplan se refiere a las conductas que interrumpen la fase de excitación, que distraen o desaniman a la pareja sexual, tal como una discusión, hacer preguntas ajenas a la situación, recordar haber dejado algo funcionando que debe ser desconectado, y otras.

La estrategia inicial del tratamiento consistirá en manipular el sistema sexual con el fin de incrementar los factores estimulantes y disminuir aquellos que engendran ansiedad en el paciente. Cada paciente posee sus propios factores estimulantes e inhibidores, lo cual hará que el tratamiento presente diversas variaciones. El tratamiento comienza habitualmente con un período de abstinencia de eyaculación durante el cual el paciente es objeto de una estimulación erótica sin exigencias, con la confianza de que el hecho de librarse de toda presión existente, de una demanda sexual, facilitará la consecuente erección. Una vez que el paciente haya restablecido la confianza en su capacidad erectiva, se deja que realice el acto sexual. A lo largo de todo este proceso, el terapeuta debe estar alerta ante la evidencia de factores específicos que parezcan estar impidiendo la erección del paciente. Dichas influencias se convertirán en el núcleo central de una intervención psicoterapéutica.

Una vez transitada la evaluación inicial, el paciente junto con su mujer se reúnen con el terapeuta para discutir la dinámica de la disfunción. Se les explica que el problema de la erección es funcional, lo que quiere decir que el aparato sexual del varón se halla intacto, pero que es vulnerable a cierto estrés que temporariamente está bloqueando su funcionamiento. El hecho de que el terapeuta insista en la naturaleza coyuntural de la impotencia suele dar resultados positivos e inmediatos. Marido y mujer se sienten más optimistas frente al conflicto que presentan y por ende más abiertos al tratamiento.

El contenido de las sesiones terapéuticas dependerá del origen de los obstáculos y las interferencias relacionadas con la expresión sexual. Si las instrucciones que se le han dado al paciente acerca de que el mismo tenga una actitud de espectador y utilice la fantasía no han dado resultado, se deberá explorar de forma más profunda las fuentes de la ansiedad. Puede ocurrir que la que cree las dificultades a la hora de realizar las tareas sexuales sea la mujer. También la mujer puede ser la creadora de obstáculos en el tratamiento, es por esto que el terapeuta deberá tener en cuenta la identificación y resolución de dichas dificultades que se presenten. De lo contrario, incluso en el caso del que el paciente vuelva a recuperar su capacidad de erección, la curación sólo será momentánea. Durante todo el proceso del tratamiento en las sesiones terapéuticas se fomentará la comunicación libre y franca de cualquier fantasía, alentando a la pareja a que ejercite y experimente todo tipo de caricias, exteriorice sus deseos eróticos y cree un ambiente altamente erótico y libre de culpas en el hogar.

A continuación presentaremos un modelo de tratamiento actual para este trastorno.

Modelo Terapéutico del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología (Cabello, 2004)

Teniendo en cuenta modelos previos como los de Masters y Johnson (1970), Hawton (1985) y Zwang (1985), se propone desde esta perspectiva trabajar sobre la erotización en el paciente, la cual consta de los siguientes pasos:

1. Erotización sensual

a. Prohibición del coito: se prohíbe la realización del coito con la finalidad de que disminuya progresivamente la ansiedad hasta desaparecer por completo, ya que se deja de lado al mismo tiempo la llamada demanda de ejecución (Beck y Barlow, 1986).

a. Revitalización y redescubrimiento de mapas eróticos: en esta etapa se realizan masajes sensitivos, recorriendo y explorando todo el cuerpo, el cual debe durar aproximadamente quince minutos por cada miembro de la pareja. En casos de que se observe que alguno de los dos está forzando la situación, debe reducirse esta etapa a diez minutos. Luego, utilizando la intención paradójica se le pide al paciente que no se excite, sino que por el contrario, se relaje, y que focalice su atención todo el tiempo en aquellos lugares en que lo están tocando. La persona no debe pensar si tiene o no la erección, de hecho si esta ocurre no puede pasar a la penetración, por lo que hay que resaltar la idea de que lo importante es que se relaje, no que llegue a excitarse, preguntándose a sí mismo en el momento de los masajes y caricias: “¿qué siento cuando me están tocando?”.

b. Autoestimulación: en esta etapa se le pide al paciente que se autoestimule. Es importante destacar esta palabra, sin utilizar el término “masturbación” ya que este está socialmente asociado con la culpa. También se debe afirmar al paciente que esta etapa es parte de un proceso de tratamiento, ya que muchas personas son reticentes a la autoestimulación. Los objetivos, que deben ser también explicados al paciente, son favorecer la musculatura genital y la vascularización del pene. También se instruye a la persona en la autoobservación y en la práctica de fantasías eróticas, concentrándose en ello al menos tres veces al día. Si el paciente tiene problemas con esta consigna, se lo entrena en la elaboración de fantasías.

c. Comunicación sexual: es usual encontrar fallas en la comunicación de la pareja en cuanto a las preferencias sexuales del otro, por eso es importante que cada día dediquen cierto tiempo a hablar sobre este tema. Este modelo terapéutico resalta la idea de que el proceso debe ir acompañado permanentemente de psicoeducación en la sexualidad y de reestructuración cognitiva de las ideas irracionales del paciente y de la pareja. Aquí también se trabajan las habilidades de negociación de la pareja.

2. Erotización genital

Para el paso a esta etapa es necesario que en la anterior el paciente haya logrado relajarse o excitarse sin estar excesivamente pendiente de llegar a la erección. Primero, el paciente se concentrará en aquellos puntos en donde lo están tocando y luego, pasado un tiempo, lo hará en fantasías eróticas.

3. Erotización orgásmica

Esta etapa consiste en tres fases:

a. Caricias compartidas a modo de petting (o sexo sin coito): contacto físico en forma de caricias, roces, besos que se realizan ambos miembros de la pareja sin llegar a la penetración. Esta etapa requiere de una buena comunicación en la pareja con el objeto de que lo que cada uno haga sea del agrado de su compañero.

b. Autoestimulación delante de la pareja.

c. Rozamiento genital: Se busca en esta fase que la pareja alcance el orgasmo pero sin la penetración, para que el paciente se familiarice con la erección delante del otro, lo cual no ha ocurrido con anterioridad por miedo a un posible fracaso.

4. Capacitación para el coito

Tras aproximadamente siete sesiones, cuya eficacia es mayor cuanto más seguidas sean, se debe continuar con esta etapa que consta de:

a. Penetración inmóvil con autoestimulación: una vez realizada la penetración el paciente se queda inmóvil hasta perder la erección. Luego, debe pasar a la autoestimulación compartida con la pareja y cuando ocurre la erección de procede de nuevo a la penetración. Esta etapa termina con la masturbación del paciente frente a su pareja, dándole la opción de estimularla a ella hasta llegar al orgasmo o bien dejando que ella se autoestimule.

b. Aquí se busca que el paciente se autoestimule hasta alcanzar la erección y luego pasar a la penetración. Después de la penetración se le dice al paciente que se aparte hasta perder la erección, lo cual busca que la persona se acostumbre a perder el miedo a no tener erección.

5. Coito libre

Transcurrido un mes practicando con éxito los pasos anteriores, se recomienda acentuar los ejercicios durante la penetración. El orgasmo no debe ser alcanzado a través de la penetración, sino que cuando el placer sea intenso, el paciente debe apartarse y llegar al orgasmo a través de caricias y juegos.

Esta última etapa se realiza ya que según diversos estudios, entre ellos los de Barlow (1986) demuestran que uno de los mayores elementos generadores de ansiedad anticipatoria en el hombre al momento de la relación sexual es la llamada demanda de ejecución. Esto se refiere a que, cuando aparece la disfunción eréctil la pareja va a presionar para que el paciente ejecute una respuesta sexual adecuada y esta demanda va a propiciar un mayor nivel de ansiedad. Por lo tanto, se cree que si la pareja colabora va a disminuir esta demanda de ejecución.

TRASTORNOS ORGÁSMICOS

o Trastorno Orgásmico Femenino

De acuerdo a Camerini (2011) también es conocido como “Anorgasmia”. Se refiere a la imposibilidad de la mujer de lograr el orgasmo, aunque tenga el deseo y/o haya desencadenado las modificaciones orgánicas durante la fase de excitación. Cabe señalar que esta imposibilidad en el 90 % de los casos no es general, sino que está influenciada por otras situaciones así como: a) No alcanza el orgasmo durante el coito, pero sí puede mediante la masturbación; b) No logra el orgasmo con determinada pareja o en ciertas situaciones, aunque sí logra alcanzarlo con otras pareja o en diferentes circunstancias; c) No lo logra con ciertas formas y/o tiempo de estimulación pero puede alcanzarlo con otras maneras y/o tiempo de estimulación. Por otra parte, el 10 % de las mujeres que consultan lo hacen por otras circunstancias diferentes.

El trastorno orgásmico femenino (antigua anorgasmia) consiste en la ausencia de orgasmo o en su presentación demasiado prematura o demasiado tardía tras un período de excitación considerado como normal en duración e intensidad.

El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.

En dicho trastorno la mujer no alcanza el orgasmo por penetración vaginal ni por estimulación clitorídea, y se encuentra frecuentemente asociado a una mala relación conyugal.

La anorgasmia mejora en las mujeres con pareja estable a partir de los 35 años de edad, probablemente por la disminución de la inhibición psíquica y por el incremento de experiencia sexual.

La ausencia de orgasmo en las mujeres alcanza cifras que rondan el 35-40% a los 35 años cuando no tienen pareja estable, mientras que se estima que se da en un 5-25% de las que la tienen.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar tipo:

1. De toda la vida

2. Adquirido

Especificar tipo:

1. General

2. Situacional

Especificar:

1. Debido a factores psicológicos.

2. Debido a factores combinados.

Tipos

Existen distintos tipos de anorgasmia. La misma se puede clasificar entre anorgasmia primaria y secundaria. La diferencia radica en el momento en el cual surge el problema. Se trata de anorgasmia primaria si la mujer nunca ha experimentado un orgasmo a lo largo de su vida. En cambio sería una anorgasmia secundaria en el caso de mujeres que han sido anteriormente orgásmicas y a partir de un momento determinado de su vida han dejado de serlo. Según LoPiccolo la disfunción orgásmica secundaria describe a una mujer que, por lo general, no puede experimentar un orgasmo durante el coito, pero que sí puede ser capaz de obtenerlo a través de la masturbación o mediante la estimulación tanto manual como oral de sus genitales provocada por su pareja.

Por su parte la American Psychiatric Association (APA) en el manual DSM-IV-R utiliza los términos trastorno orgásmico de toda la vida y adquirido para referirse a la anorgasmia primaria y secundaria respectivamente.

En la anorgasmia primaria los síntomas que aparecen son la falta de excitación, ausencia de reacciones ante la estimulación sexual, ausencia de lubricación vaginal. Además no obtienen placer, no hay erección de los pezones, ni enrojecimiento de la piel, ni aumento de la frecuencia cardiaca. En cambio en la anorgasmia secundaria, la mujer puede excitarse y gozar, presenta lubricación vaginal, hay reacción genital y extragenital propias de la etapa de excitación sin embargo no llega al orgasmo.

Otra clasificación de la anorgasmia va a diferenciar de acuerdo al contexto en el cual se presenta. La anorgasmia puede dividirse entonces, por un lado en anorgasmia general o absoluta, que es la que se presenta en todas las situaciones, contextos, estímulos, procedimientos y compañeros; y por otro en anorgasmia situacional, la cual consiste en mujeres que han tenido orgasmos, pero sólo bajo determinadas situaciones o circunstancias (por ejemplo, mujeres que tienen orgasmos mientras se masturban y anorgásmicas al ser estimuladas por su pareja, o parejas que tienen orgasmos con unos compañeros sexuales y no con otros). Constituyendo un subtipo dentro de ésta, se encuentra la llamada anorgasmia coital, término que se utiliza para denominar a mujeres que nunca son orgásmicas durante el coito y pueden ser orgásmicas ante diferentes estímulos.

Por otro lado el término anorgasmia fortuita se aplica a mujeres que han tenido orgasmos con distintos métodos, actividades o estimulaciones, pero de manera infrecuente.

El DSM-IV-R , por su parte va a distinguir entre anorgasmia debida a factores psicológicos y debida a factores combinados (orgánicos y psicológicos).

En otra distinción LoPiccolo, refiere que existe otra distinción entre mujeres anorgásmicas por inhibición y mujeres anorgásmicas por ansiedad a la ejecución. Las mujeres inhibidas se aproximan más al estereotipo de la "mujer frígida". Tales mujeres tienen una historia de educación sexual negativo por parte de los padres o en la escuela. Presentan una gran influencia religiosa o moral considerando el sexo como algo repulsivo, no llegando a alcanzar la excitación. Habitualmente llegan a terapia preocupadas y con el objetivo de no ser abandonadas por sus parejas. Por el contrario las mujeres con ansiedad ante la ejecución, por lo general tienen una historia parental y religiosa poco notable, a veces inexistente, disfrutan del sexo, alcanzan la excitación y llegan a terapia deseosas de la experiencia del orgasmo para su propia satisfacción. Estas pacientes generalmente han estado expuestas y han sido influenciadas por los medios masivos que les demandan ser multiorgásmicas y supersexuadas si quieren llegar a ser unas “supermujeres”.

Las causas de dicho trastornos pueden ser:

1. Físicas

a. Enfermedades neurológicas o metabólicas graves: problemas hormonales, hipotiroidismo, diabetes avanzadas. Tumores, operaciones vividas como mutilantes, que afectan negativamente la autoimagen sexual de la mujer.

b. Consumo de ciertos fármacos (narcóticos, antidepresivos, antipsicóticos, sedantes).

c. Debilidad de los músculos pubococcígeos.

d. Adherencias clitorideas.

2. Situaciones o psicológicas:

a. Estimulación inadecuada del varón.

b. Ansiedad por el rendimiento e hipervigilancia de la propia respuesta sexual.

c. Pensamientos distractores u obsesivos.

d. Reprobación de la autoestimulación.

e. Defensas contra los sentimientos sexuales (culpa por el placer).

f. Temor al descontrol.

Tratamiento

Se ha constatado a través de diversos estudios la eficacia del entrenamiento guiado en masturbación en mujeres con trastorno orgásmico primario, ya sea en sesiones individuales, en parejas, grupos o incluso autoaplicado con ayuda de vídeos y material escrito. En estos programas muy comúnmente se incluye entrenamiento del músculo pubocoxígeo con técnicas de autoestimulación a veces complementadas con el uso de vibradores.

Alrededor del 90% de las mujeres tratadas con estos programas han conseguido alcanzar el orgasmo tras el entrenamiento. Sin embargo, los porcentajes de éxito disminuyen cuando se valora la capacidad para alcanzar el orgasmo a través de la estimulación manual u oral por parte de la pareja, o inducido durante el coito sin estimulación manual.

Pese a esto, los estudios parecen indicar que, al contrario de lo que sucede en la mayor parte de las disfunciones, la capacidad de la mujer para alcanzar el orgasmo en los encuentros con la pareja y en el coito se incrementa con el tiempo, en lugar de disminuir.

En los casos de anorgasmia secundaria, el pronóstico suele ser peor ya que parecen asociarse a otros factores como por ejemplo deterioro de la relación, problemas emocionales, etc, que no parecen abordables por los programas de entrenamiento en masturbación. En estos casos suelen aplicarse programas de amplio espectro ajustados a las características del caso y en los que se incluye la terapia sexual de Masters y Johnson. Este se considera como tratamiento probablemente eficaz para este problema

En la terapia sexual de Masters y Jhonson se propone el siguiente modelo de Labrador y Roa (1998) que consta de cinco fases.

· Educación sexual.

· Focalización sensorial.

· Preparación del ambiente y condiciones para una relación sexual placentera.

· Entrenamiento en comunicación.

· Entrenamiento en nuevas conductas sexuales.

Fase 1: Educación sexual

Los Objetivos consisten en

● Mejorar el conocimiento de la pareja acerca de la sexualidad, proporcionando información, aclarando mitos y errores educativos de ambos.

● Identificar desconocimientos y equívocos específicos que puedan afectar a los problemas concretos de la pareja.

Con esta finalidad se utiliza diferentes tipos de materiales gráficos (dibujos, láminas, fotografías, diagrama) y material de lectura (libros y documentos adecuados)

Las tareas en esta fase van a consistir en:

● Indicar a la pareja la lectura de libros o documentos adecuados.

● Exposición de los contenidos con material gráfico.

● Aclarar las dudas y preguntas.

● Valorar, al término de la sesión, los conocimientos de cada miembro de pareja sobre la sexualidad.

Puede presentarse la dificultad de que la pareja afirme poseer ya suficientes conocimientos sexuales y desea pasar a una fase de tratamiento más avanzada.

Fase 2: Focalización sensorial

Los objetivos de esta fase consisten en:

● Generar mayor placer sensual, disminuir la "presión de rendimiento". Aumento de las sensaciones corporales. Aumento de la proximidad y autoconfianza. Mejorar de comunicación Verbal/No Verbal.

Las tareas que debe brindar el terapeuta en esta fase son las siguientes:

● Caricias por todo el cuerpo, excluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales).

○ Paso 1: caricias de uno (activo) a otro (pasivo).

○ Paso 2: caricias de otro (activo) a uno (pasivo).

○ Paso 3: caricias mutuas (ambos activos).

Al momento de dar las tareas el terapeuta debe explicar las siguientes condiciones, fundamentales para el éxito del tratamiento:

1. La pareja realizará la tarea en la intimidad (en su lugar habitual).

2. El ambiente será tranquilo, íntimo, relajado, sin interrupciones.

3. Prohibición de realizar penetración y coito.

4. Comunicación verbal y no verbal sobre las sensaciones vividas.

5. Realizar la tarea al menos en 4 ó 5 ocasiones (período de 15 días).

6. Sesión semanal de control clínico con la pareja.

Se puede utilizar vídeos, fotografías o dibujos ilustrativos de la tarea a realizar y loción hipoalergénica (aceite para bebés).

Algunas de las dificultades que pueden presentarse en esta fase son el hecho de que la tarea induce una falta de espontaneidad en la relación, falta de tiempo, o de motivación, para realizar la tarea en casa, no se respeta la prohibición de realizar el coito, falta de iniciativa por parte de uno o ambos miembros de la pareja, la tarea provoca ansiedad, aburrimiento, o falta de concentración, la tarea provoca una excesiva excitación en uno o ambos miembros de la pareja.

Como forma de evaluación se realiza una entrevista conjunta con ambos miembros de la pareja. Por otro lado se debe solicitar a la pareja autoregistro, individual y conjunto de ambos: Fecha y hora, Tiempo Total (min.), Situación, Actividad realizada, Grado Placer (0-10) y Grado Excitación (0-10).

Se va a pasar a fase siguiente si ambos miembros informan de la disminución de la ansiedad ante la situación, la aparición de sensaciones de agrado o placer y la ausencia de presión para la ejecución sexual.

Fase 3: Focalización sexual

Los objetivos de esta fase consisten en:

● Mayor placer sensual.

● Aumento excitación genital.

● No se pretende orgasmo

Las tareas que debe brindar el terapeuta en esta fase son las siguientes:

● Caricias por todo el cuerpo, incluyendo zonas erógenas primarias (pechos y genitales). En los tres pasos (uno activo por turno y ambos)

Va a ser fundamental explicar la prohibición de realizar el coito, la inclusión de zonas erógenas primarias, ambiente tranquilo y relajado y la comunicación verbal y no verbal de sensaciones.

Pueden aparecen como dificultades como la aparición de ansiedad, molestias o dolor, temores y rechazo específico a tocar genitales, a olores, a secreciones. Además como los ejercicios provocan excesiva excitación, puede no respetarse la prohibición de realizar el coito.

Se debe seguir realizando la evaluación al igual que en la fase anterior.

Si no aparece la excitación esperada, atención a la correcta realización de las tareas, entrenar o cambiar tareas, y tratar problemas de ansiedad o vergüenza.

Al final de esta fase las parejas suelen haber obtenido un grado de excitación suficiente, incluso algún orgasmo extravaginal. Los niveles de excitación deben ser superiores a 6 para progresara la siguiente fase.

Fase 4: Progresión hacia el coito

Los objetivos de esta fase consisten en:

● Reducir la ansiedad por el acercamiento e inserción del pene en la vagina. Mantener el nivel de excitación logrado

Las tareas que debe brindar el terapeuta en esta fase son las siguientes:

● Acercamiento y roce de genitales, sin penetración.

● Inserción parcial del pene en la vagina, sin movimientos.

● Inserción progresiva del pene, hasta la penetración, sin movimientos.

● Mantenimiento de la inserción, sin pérdida de excitación, y sin movimientos.

Las dificultades que podrían presentarse a tener en cuenta son el hecho de que los varones a veces indican una inmediata pérdida de la erección o una sensación perentoria de eyaculación, en mujeres con vaginismo puede aparecer cierto grado de contracción perivaginal y en mujeres con anorgasmia, puede desencadenar a veces disminución o pérdida de la excitación

Esta es una fase crítica, donde va a ser fundamental la atención a las evaluaciones en la sesión. Se va a recomendar solo intentar la penetración si ambos miembros están bien excitados. Otro elemento a considerar es la atención de los sentimientos de fracaso

Se va a pasar a la siguiente fase si la pareja ha mantenido excitación en la penetración (4-5 veces sucesivas).

Fase 5: Coito completo

Los objetivos de esta fase consisten en:

● Aumentar el nivel de excitación logrado en las anteriores fases.

● Obtener una excitación elevada indicativa de orgasmo inminente.

● Lograr el orgasmo placentero mediante el coito.

Las tareas que debe brindar el terapeuta en esta fase son las siguientes:

● Penetración sin movimientos.

● Inicio de movimientos muy leves.

● Progresivamente, ejecutar movimientos más rápidos y vigorosos

Se va a poner como condición una adecuada excitación previa de la pareja, interrumpir tareas si hubiera pérdida de la excitación, molestias o aumento de la ansiedad, que inicialmente realizar las tareas con la mujer en posición superior, y que puede ser útil que el hombre estimule el clítoris de la mujer en la penetración y el coito.

El terapeuta debe estar atento a que pueden aparecer reacciones específicas en algunos trastornos, tales como una leve pérdida del control eyaculatorio en la eyaculación precoz, o un aumento de la contracción perivaginal en los casos de vaginismo.

Se debe atender a fluctuaciones en la excitación en uno u otro miembro, que lleven a un orgasmo unilateral durante el coito. Cada encuentro sexual debe finalizar con la obtención del orgasmo de ambos, intra o extravaginal.

Cuando la pareja haya obtenido un coito satisfactorio para ambos en 4 ó 5 ocasiones sucesivas, puede realizarse la sesión final de valoración del tratamiento.

Otra técnica utilizada para el tratamiento de la anorgasmia es la Desensibilización Sistemática especialmente cuando hay presencia de ansiedad.

o · Trastorno orgásmico masculino (eyaculación retardada)

Camerini (2011) destaca que anteriormente era conocido como “Eyaculación retardada”. En este caso, el hombre presenta una estimulación sexual adecuada, al igual que una erección y un deseo de mantener relaciones sexuales, sin embargo le resulta complicado o imposible lograr eyacular.

Según Kaplan (1974) se puede clasificar en cuatro niveles:

1. Formas leves, en las que el hombre puede lograr el orgasmo intravaginal en determinadas condiciones (intensidad del estímulo, tiempo, pareja, forma).

2. Formas moderadas, en donde el hombre puede lograr el orgasmo delante de otras personas de diferentes maneras excepto de forma intravaginal.

3. Formas severas, en las que el hombre sólo puede alcanzar el orgasmo a solas.

4. Formas más severas, en las que el hombre jamás ha podido eyacular ni a solas ni en presencia de otros.

Este trastorno afecta a la pareja sexual debido a que en el primer caso, la prolongada estimulación coital puede provocar dolor y sangrado; y que en todos los casos anteriores, especialmente cuando el hombre no alcanza al orgasmo a través del coito la pareja se siente rechazada. En cuanto a la epidemiología, se menciona que aunque es menor a otros trastornos masculinos, aunque parece ser más importante de lo que se pensaba en los primeros abordajes de las disfunciones sexuales.

Etiología psicológica

Hartmann y Waldinger (2007) consideran que las causas de este trastorno suelen estar relacionadas con:

A. Bloqueo de la percepción de su mundo interno.

Los hombres que padecen esta patología poseen una dificultad muy frecuente relacionada con una lejanía o desconexión de su mundo interno. Muchos de ellos creen que su respuestas sexual puede y debe ser automática, lo que lleva a la negación de sus necesidades y vulnerabilidades. Para estos pacientes resulta más atractiva una explicación orgánica con un abordaje farmacológico.

B. Inhibición de intenciones eróticas o ausencia de un mundo erótico.

a. La presión por el desempeño, el temor al fracaso y la ausencia del mundo erótico: Ésta es una de las principales causas de los problemas en la sexualidad masculina. La imposibilidad de conectarse con el placer, con la intimidad y con la intención de volcarse a las fantasías del mundo erótico, impide que el deseo se manifieste y genere naturalmente la respuesta de excitación y orgasmo.

b. Connotaciones negativas que pueden asociarse a la sexualidad: Así como la violencia, las violaciones o el abuso sexual. A veces a nivel inconsciente, el vínculo entre violencia y sexualidad puede subsistir y provocar temor a la hora de conectarse con el mundo erótico en pareja. Desde un punto de vista psicodinámico aparecen un conjunto de posibles conflictos y fantasías como el miedo al incesto, el miedo de lastimar a la mujer, el miedo a la castración, el miedo a perder el control, la hostilidad o ira contra la mujer.

C. Condicionamientos de su respuestas orgásmica.

Desde un punto de vista conductista, Perelman (1994) ha considerado una causa posible es que el hombre, con la práctica frecuente y prolongada de la masturbación y sus formas personales de hacerlo, haya generado un condicionamiento de su respuesta orgásmica ante una estimulación de cierta forma, intensidad y lugar.

Etiología orgánica

No existen actualmente fármacos reconocidos para el tratamiento del trastorno orgásmico masculino primario. Sin embargo, se ha descubierto que la activación de los receptores postsinápticos de 5-HT2C generan el retardo eyaculatorio, mientras que la activación de los receptores de 5-HT1C promueven la eyaculación.

En cuanto al trastorno orgásmico masculino secundario, las causas pueden ser psicológicas u orgánicas. En el caso de las orgánicas se han detectado ciertas drogas así como antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y el alcohol.

La falta de deseo y excitación son también causas a considerar, en este caso el déficit de andrógenos podría ser el origen orgánico del problema. En este caso se tratará en primer lugar como un trastorno del deseo.

Tratamiento

De acuerdo al Hartmann y Waldinger (2007) los modelos de tratamiento se pueden basar en dos objetivos:

1. El abordaje de la estimulación insuficiente o inapropiada: promueve la revisión y mejoramiento de las formas de estimulación. Esto puede abordarse desde la práctica (Masters y Jhonson, 1974) o desde lo psicológico (Kaplan, 1974). Ambos abordajes pueden ser complementarios.

2. El abordaje del déficit de deseo (Apfelbaum, 2000) se centra en que el hombre tome conciencia de su falta de deseo y excitación durante la relación en primer lugar, antes de plantearse la obligación de un adecuado desempeño.

En realidad estos abordajes no son contrapuestos y pueden sumarse.

En la evaluación inicial se reúne información acerca de tres aspectos de la conducta sexual del paciente:

1. Identificar el aspecto específico de la eyaculación que altera al paciente o en su expresión sexual.

2. Se averigua el tipo de actividad y la fantasía erótica (sí es que esta) es la predilecta para poder emplearla en el proceso de desensibilización.

3. Las circunstancias actuales en la cuales es capaz de eyacular o lo fue en el pasado.

Luego de esta evaluación inicial en la que conocemos las características y particularidades del paciente, seleccionaremos aquellas técnicas más útiles para su padecimiento.

Desde el punto de vista comportamental se emplea la relajación muscular para poder llegar al estado deseado de relajación, a diferencia de la terapia sexual que utiliza la estimulación y las fantasías eróticas. Sin embargo, el objetivo primordial de ambos consiste en detectar los factores específicos que inhiben al paciente para luego intentar modificarlos, de manera gradual y sistemáticamente esas contingencias aversivas que mantienen esa inhibición en el paciente. Para poder lograr dicho objetivo, tanto el paciente como su esposa deben realizar una serie de tareas sexuales para lograr descondicionar al paciente paso por paso.

Este tipo de terapia utiliza, entre otras, las siguientes técnicas:

1. La desensibilización progresiva in vivo: Refiere a comenzar logrando el orgasmo de la forma más accesible y luego incrementar la dificultad paso a paso. Por ejemplo, primero lograrlo por la masturbación a solas, a continuación en presencia de la pareja, luego por la masturbación de la pareja y finalmente a través del coito.

2. La estimulación guiada: Hace referencia a desarrollar fantasías y juegos de contacto con los genitales para distraer al hombre de sus temores al fracaso o de pérdida. Durante este proceso, el hombre debe percibir o estar atento a su nivel de excitación. Finalmente, una formas más eficaz de estimulación deberá aumentar su percepción subjetiva de excitación y sus fantasías. Además es relevante ayudar al paciente a dejar su excesiva necesidad de control y sus demandas o urgencias por llegar al orgasmo.

Por otro lado, desde el punto de vista cognitivo-conductual es necesario abordar ciertas creencias y demandas.

Uno de los temas puede ser el deseo imperioso del paciente de satisfacer a su pareja (“debo tener un orgasmo para satisfacerla”), y trabajar con ambos miembros es conveniente, ya que a veces la pareja sexual se perturba por considerarse rechazada aumentando la demanda y la ansiedad del paciente. Otro tema es la disparidad de fantasías entre los miembros de la pareja, por lo cual es conveniente que se vayan integrando las fantasías masturbatorias en sus relaciones sexuales, aumentando la excitación y reduciendo la culpa.

Según Hartmann y Waldinger (2007) las estrategias cognitivo-conductuales incluyen la combinación de tres partes:

1. Conformar un equipo sexual íntimo. Ésto permitirá la implicación de ambos en obtener placer aumentará la intimidad y la confianza para superar inhibiciones y permitir la excitación.

2. El hombre debe enfocarse en su placer, permitirse pedir la estimulación deseada y disfrutar de la relación viendo al orgasmo como una culminación natural.

Las tareas sexuales

El programa de tratamiento varía de un caso a otro, dependiendo de la información que fue brindada por el paciente. Generalmente, se pide que el paciente realice en los primeros dos o tres días a la actividad sexual que él prefiera con su pareja, pero con la salvedad de que el paciente no debe eyacular ni penetrar en la vagina durante la actividad. Su pareja puede realizar una estimulación mutua, oral o manual y él puede hacer que su esposa alcance el orgasmo. Cuando hay falta de estimulación y aparece una intranquilidad, se puede adicionar ejercicios de deleitación no genitales o juegos genitales. Si estas experiencias de no eyaculación aumentan la excitación sexual y el interés erótico, se le pide que lo repitan. Solo que esta vez se le pide al paciente que eyacule, pero solo que lo realice en las circunstancias en el que el éxito está asegurado. Esto servirá para que el paciente pueda establecer la asociación entre el acto sexual con su esposa y la eyaculación. Si todavía tiene dificultades, se le da el consejo que utilizar fantasías eróticas para que se distraiga mientras es estimulado.

Si este paso tiene éxito, se avanza a lo siguiente: estimulación manual u oral por parte de su esposa, hasta que él alcance la eyaculación. Aquí se le permite que la estimulación del pene sea en la íntima aproximación de la entrada de la vagina. Si no logra eyacular o siente que va a perder la erección, se le recomienda al paciente que retire el pene y que reanude la estimulación manual hasta cerca del orgasmo para luego intentar de nuevo la intromisión.

En el siguiente paso se puede realizar una combinación de la estimulación manual y coital. Paulatinamente, el paciente podrá ser capaz de entrar en la vagina con niveles bajos de excitación y de la eyaculación, consiguiendo el orgasmo intravaginal.

Las sesiones terapéuticas

En este periodo del tratamiento las necesidades sexuales de la mujer quedan en segundo plano durante un tiempo determinado. Extinguir la inhibición en el marido durante el acto sexual es el objetivo principal en el tratamiento. La eficacia de la terapia puede depender de que si la mujer puede resistir la frustración sin sentir hostilidad frente a la dificultad que presenta su marido, y si su relación es lo suficientemente buena. Por el contrario, si la mujer se presenta con conflictos intrapsíquicos y con desarmonía conyugal pueden afectar de manera negativa el progreso positivo del hombre en la terapia. El terapeuta debe estar alerta ante esas posibilidades, y cuando aparezcan debe resolver estas barreras y obstáculos en el desarrollo de las sesiones terapéuticas.

Las descripciones de las experiencias sexuales de hace la pareja nos muestra ansiedades y resistencias al tratamiento. Observar donde el paciente se detiene, donde su mente comienza a vagar, dudar si la terapia funcionará, o que le invaden imágenes cargadas de significado. Uno de los métodos para la inhibición consiste en “distraer al que distrae” o al “espectador”. Para que se logre esto, le enseñamos al paciente que concentre en fantasías eróticas.

Por último, el terapeuta ayuda a la pareja a identificar y tratar de resolver los conflictos inconscientes y/o problemas maritales, que hayan contribuido a la dificultad del marido.

o Eyaculación precoz

Según Camerini (2011) se distingue por la posibilidad del hombre de experimentar el orgasmo en momentos que todavía no quisiera hacerlo, pero no puede evitarlo. Se la denomina “precoz” porque generalmente ocurre previamente al momento deseado, inclusive en algunos casos es en el mismo momento de la penetración o antes de ésta. No obstante, Singer Kaplan (1978) menciona que esta dificultad no es definida por medio del tiempo sino por el hecho de no poder controlar la eyaculación. Por esto mismo se consideraría que el nombre correcto sería “Falta de control eyaculatorio”.

Según Kaplan (1989), aunque existen causas orgánicas y fármacos que pueden provocar dicha disfunción, el 99 % de los pacientes que padecen dicho trastorno desde siempre, es puramente psicógeno. Si este trastorno no existía desde el comienzo y apareció en cierto momento de la vida sexual, es conveniente descartar las causas orgánicas como la diabetes, uretritis, la esclerosis múltiple, etc., y posibles conflictos sistémicos o de pareja antes de comenzar un tratamiento conductual.

Es muy importante que en primer lugar, el paciente aprenda a percibir y reconocer sus sensaciones internas de excitación y sus niveles. Luego, se le pueden enseñar maneras para impedir que aumente el nivel, o inclusive para lograr la disminución de éstos.

Se pueden diferenciar dos niveles o sensaciones internas de excitación sexual en el hombre:

1. La sensación de inevitabilidad, que se produce cuando el reflejo eyaculatorio ya no se puede evitar y la primera salida se semen se producirá en pocos segundos. Ese nivel se puede reconocer como el nivel máximo de excitación, es el “10”.

2. Niveles muy cercanos al “10” pueden ser percibidos en relación a que se requiere de muy poco para lograr la eyaculación. Este nivel se llama “sensación de inminencia” y puede representarse como un nivel de “9”.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento con medicación como los antidepresivos IMAO (inhibidores de la mono-amino-oxidasa) ha logrado ser exitoso para demorar la eyaculación. Sin embargo tiene dos problemas, uno de ellos es que no lograr resolver el tema del control voluntario de la eyaculación y el sujeto sigue sin poder alcanzarla en el momento que desea; y la otra complicación, es que al suspender el tratamiento farmacológico, reaparece la disfunción, por lo tanto no hay un verdadero cambio.

Tratamiento psicológico

Las causas psicológicas del trastorno aparecen en más del 90 % de los casos. En ellos resulta que el abordaje más reconocido y eficaz en la actualidad es el aprendizaje de la percepción del nivel de excitación, seguido de los recursos de control o la regulación voluntaria del mismo.

Método de “parada-arranque”

El objetivo es que el hombre aprenda a sostener un nivel de excitación entre “6” y “8” durante todo el tiempo que desee y resulte adecuado para el mejor resultado de la relación sexual. El entrenamiento conviene iniciarlo de forma individual, mediante la masturbación con la consigna de mantener un nivel de excitación superior a “6” o “7” sin llegar al orgasmo. Luego de lograrlo, esto mismo puede realizarse con la pareja, siendo ésta la encargada de las masturbación del paciente siguiendo las anteriores indicaciones. La prescripción para lograr mantener el nivel pueden consistir en detener el procedimiento cuando el nivel llega a “8” o “9” para reiniciarlo luego de 10 o 15 segundos, o antes de que nivel llegue a bajar a “6”. Otra manera posible es lograr la velocidad de la masturbación, disminuyendo el ritmo si el nivel llega a “8”, y aumentándolo si baja a “6”, tratando de sostener un promedio entre “7” y “8”.

En el paso de la masturbación al paciente por parte de la pareja, es importante evaluar la actitud de ella, ya que es necesario que tenga un deseo real de colaboración; y de no ser así no es conveniente hacerlo con ella. En otros casos, puede suceder que el paciente no tenga pareja; lo cual impedirá el tratamiento, ya que se requiere de que el cliente cuente con una relación apropiada y bien dispuesta a participar.

En la siguiente fase se puede intentar el mismo procedimiento con el agregado de aceites sobre el pene, lo que lleva a aumentar la sensibilidad. A continuación, la tarea será hacer lo mismo durante la penetración regulando los movimientos de la misma forma que se hizo durante la masturbación. En general, se ha observado que resulta más fácil cuando el cliente se encuentra abajo y su pareja sentada sobre él, regulando así los movimientos de acuerdo a lo practicado anteriormente. Por ende, es conveniente prescribir la técnica en dicha posición durante el primer tiempo hasta lograr un resultado exitoso y a continuación indicar la posibilidad de realizarlo en otras posiciones.

En relación a lo previo, Kaplan destaca que las técnicas de distracción; que son auspiciadas por algunos terapeutas, resultan inapropiadas y contraproducentes, ya que se debe promover lo contrario, o sea la plena percepción y atención a lo que está sintiendo.

Cabe señalar que bajo ninguna circunstancia en ningún momento debe intentar el paciente ejercer un control consciente sobre el orgasmo, sacando el hecho de decirle a su esposa que deje de estimularlo. Cualquier intento del paciente de “retener” el orgasmo estaría dando cuenta de cierta negación de sus sensaciones eróticas, lo cual estaría yendo en contra del objetivo de los ejercicios, el cual consiste en permitir al esposo ponerse en contacto con sus relaciones eróticas, previamente reprimidas o negadas. Sumado a esto, se alienta a la pareja a expandir su espectro de sensaciones sensuales. Persiguiendo este objetivo, luego de la segunda experiencia en el hogar, se le pide al paciente que coloque su mano sobre la de su mujer y experimente las sensaciones producidas al variar la velocidad, la presión y la amplitud de la estimulación.

En relación al abordaje cognitivo, se considera que en ciertos casos puede haber creencias causantes de la ansiedad, depresión o ira que se deben tratar antes para poder tener éxito en el entrenamiento explicitado anteriormente. Dichas emociones pueden ser originadas por diversas razones, pero algunas pueden estar directamente relacionadas con este trastorno; así como puede haber mucha ansiedad por el miedo al fracaso, o puede haber un desánimo con la depresión causado por fracasos anteriores en lograr complacer las expectativas de la pareja. En estos casos es importante encontrar y debatir los pensamientos que causan la perturbación emotiva.

Los pensamientos más frecuentes tienen que ver con la depresión, con la idea de ser defectuoso o incapaz de satisfacer a una pareja y con el miedo a fracasar nuevamente. Dichas creencias pueden haber surgido por el incentivo de algunas parejas agresivas o demandantes, pero también pueden haber aparecido por las creencias culturalmente instaladas. Lo importante es que el cliente entienda que no es defectuoso sino que hay una habilidad en la cual no se ha entrenado pero puede hacerlo. Incluso, algunos terapeutas ponen el énfasis en lo natural que resulta ser la eyaculación precoz, y que el control de la misma es fruto de un aprendizaje basado en el intento de prolongar el placer del actor y de su pareja.

Otro tema que es relevante informar al cliente, es que la gran mayoría de las mujeres no logran un orgasmo aunque el coito se prolongue indefinidamente si no se incluye la estimulación del clítoris, por lo que la falta del orgasmo se puede lograr a través de la estimulación del mismo independientemente del tiempo que se encuentre el pene dentro de la vagina. Además otra causa de la ansiedad puede ser el objetivo de lograr el orgasmo simultáneamente con la pareja, que provoca el miedo de no lograrlo. En este caso, se puede explicar al cliente, que aunque puede ser considerado como una meta deseada, no es imprescindible para lograr la satisfacción en el acto sexual para ninguna de las dos partes. Finalmente, se considera que un abordaje cognitivo, conductual y de aprendizaje, sin necesidad de medicación, es lo más adecuado y ha arrojado resultados exitosos en el 90 % de los casos tratados en un promedio de 14 semanas.

El tratamiento se puede llegar a complicar a causa de las resistencias provenientes del propio paciente o de su compañera. Dicha resistencia puede ir fluctuando en relación a su intensidad; en parejas que son relativamente sanas puede ser benigna y resulta con facilidad, pero en el caso de que exista algún tipo de patología seria, puede constituir un impedimento grave al tratamiento, solicitando de una intensa intervención. En ambos casos, la resistencia suele ser detectada en la tercera o cuarta sesión. Regularmente la resistencia suele ser fecundada por la ansiedad que moviliza en la pareja la continencia lograda hasta este momento del tratamiento. Dicha resistencia podría llegar a bloquear cualquier avance si no fuese manejada de forma adecuada.

En cuanto a las habilidades del terapeuta que se ponen en juego en el tratamiento de la eyaculación precoz, se corresponden con la habilidad de clarificar y resolver las resistencias que se presentan en el tratamiento, lo que da cuenta de su competencia clínica y lo que constituye la esencia del proceso terapéutico.

Trastornos sexuales por dolor

o Dispaurenia (no debida a una enfermedad médica)

De acuerdo a Camerini (2011) es caracterizado por un dolor en los genitales durante la relación sexual. Algunos estudiosos consideran que para su diagnóstico no debe existir una causa corporal, orgánica o fisiológica que pueda desencadenar dicho dolor. Por otro lado, otros investigadores niegan clasificarlo como una disfunción sexual debido a que no altera ningún componente de la respuesta sexual, y proponen considerarlo un trastorno por dolor únicamente. Se menciona, que si no existiese una causa física que pueda explicarlo, se podría definir al dolor como “psicógeno”.

Se denomina así a la disfunción sexual manifestada por dolor genital inmediatamente antes, durante o después del coito. Se presenta en ambos sexos pero es más común en las mujeres. En la actualidad se acepta que hay un factor inicial causante del dolor que luego podría perpetuarse por otros factores físicos, psíquicos o psicosociales. Los pacientes pueden manifestar dolor bien definido y localizado o insatisfacción sexual por las molestias asociadas, lo que puede interrumpir el normal funcionamiento y generar problemas interpersonales.

En general estos pacientes presentan una frecuencia regular de la actividad sexual, aunque ésta sea insatisfactoria. A menudo puede ser atribuida a una patología especifica, pero en los casos en que no hay ninguna causa orgánica suelen ser frecuentes los trastornos psicógenos. La definición de dispareunia exige haber excluido antes cualquier otra disfunción sexual como vaginismo, sequedad vaginal, entre otras.

La incidencia de la dispareunia es difícil de determinar debido a que las mujeres no suelen recurrir a la consulta. Un estudio estableció una prevalencia de 46% en mujeres sexualmente activas y aún así, son pocas las que solicitan atención médica.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno (excepto otra disfunción sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.

Especificar:

1. De toda la vida.

2. Adquirido.

Especificar:

1. General.

2. Situacional.

Especificar:

1. Debido a factores psicológicos.

2. Debido a factores combinados.

Clasificación

● Según el Inicio la dispareunia se clasifica en:

○ Primaria: Comienza con la primera experiencia sexual: las causas suelen ser psicosociales, por ejemplo:

■ Abuso sexual en la niñez.

■ Sentimientos de vergüenza o culpa hacia el sexo.

■ Temor del coito o primer coito doloroso

○ Secundaria: En este caso generalmente se debe a causas físicas pero no deben descartarse las causas psicosociales.

● En relación a la frecuencia la dispareunia se clasifica en:

○ Persistente: Los síntomas ocurren con todas las parejas sexuales, en todas las situaciones. Las causas pueden ser físicas o psicosociales.

○ Condicional: Los síntomas ocurren con ciertas posiciones, tipo de estimulación sexual o una pareja específica. Las causas pueden ser físicas o psicosociales.

● Según la localización puede ser:

○ Superficial o profunda: Dolor agudo, quemante o punzante en el introito vaginal o su vecindad. Se halla comúnmente en pacientes con vulvodinia, vaginismo o vestibulitis. También puede ser una respuesta condicionada a experiencias sexuales previas no placenteras.

○ Profunda: El dolor se experimenta en la pelvis durante la introducción profunda del pene en la vagina. Las causas posibles son las enfermedades ginecológicas como tumores pélvicos, endometriosis, cirugía previa e infecciones. Las diferentes posiciones sexuales también pueden ser una etiología importante.

Las causas del trastorno se diferencian en:

1. Físicas: Trastornos abdominopélvico, trastornos congénitos, trastornos vulgares, trastornos vaginales, sequedad vaginal, anticonceptivos hormonales, prolapso ovárico, cicatrices, causas urológicas.

2. Psicológicas y/o psicosexuales: No es raro que para la constitución de la dispareunia participe algún componente psicosexual, lo que en gran parte se debe al hecho de que el psicológico es un factor importante en el ciclo de la sexualidad, conocido como respuesta sexual de los seres humanos. Los componentes principales de esa respuesta son la libido, excitación, orgasmo y memoria de la resolución/pos sexual.

Si alguno de esos componentes es disfuncional puede ser un impedimento importante de la función sexual, lo cual tiende, si no es atendido, a un deterioro posterior. La medicina psicosexual es un área compleja en la cual la dispareunia podría ser un desencadenante o un síntoma. Por lo tanto, es importante considerar que la dispareunia es un problema y explorar el origen potencial psicológico de la disfunción sexual.

Los temas frecuentes que pueden influir sobre la sexualidad incluyen:

● Abuso sexual infantil o proveniente de las relaciones actual o previas.

● Mala educación sexual.

● Violencia física o psicológica doméstica.

● Características culturales.

● Problemas de interrelación.

● Problemas laborales.

Tratamiento

Para el tratamiento, Binik, Bergeron y Khalife (2007) sugieren los siguientes pasos:

1. Fase inicial:

a. Desarrollo de la alianza terapéutica y aceptación de la realidad de dolor.

b. Abordaje de los miedos y las dudas del paciente.

c. Registro diario de la intensidad del dolor y de los pensamientos, emociones, conductas e interacciones que anteceden, coexisten o continúan a los intentos de coito.

2. Fase activa:

a. Exploración genital con énfasis en la localización de las zonas dolorosas y sus características.

b. Práctica de la relajación.

c. Ejercicios de dilatación vaginal después de haber logrado cierto resultado con fisioterapia.

d. Abordaje cognitivo para aumentar la autoeficacia y dominar la autovigilancia. Reconocimiento de los pensamientos disfuncionales asociados y cambiar los que se encuentran en el registro diario de pensamientos.

e. Discusión y modificación de los pensamientos encontrados en relación al dolor y al sexo, sugiriendo posibles nuevos pensamientos.

El diagnóstico psicológico deberá incluir las experiencias a partir de las cuales este trastorno se manifestó y toda la historia anterior y durante el trastorno de la persona, para poder hallar un sentido de este dolor como la manifestación de algo, en general de un temor o rechazo, aunque también interesa conocer algo en relación a su interacción con la pareja, la familia y lo social. Por ello mismo desde una perspectiva sistémica es importante conocer el posible objetivo del dolor dentro del sistema, como una respuesta a una evitación de algo o una sustentación de algo en la relación.

o Vaginismo (no debido a una enfermedad médica)

De acuerdo a Camerini (2011) se caracteriza por la experimentación de una contracción de los músculos de la vagina, o el “cierre” de la misma frente a la percepción de la penetración; siendo considerada una respuesta involuntaria. Por otra parte, se puede entender a dicha contracción como una respuesta rechazo y/o miedo (aunque sea inconsciente) a la penetración o a las consecuencias de ésta, como puede ser el embarazo. Dicho trastorno puede existir desde siempre, por lo tanto la mujer es virgen, o puede empezar en un cierto momento ya habiendo experimentado relaciones sexuales sin dificultad alguna. La consecuencia de este trastorno es la imposibilidad de la mujer de consumar el acto sexual.

Es un trastorno sexual relacionado a un espasmo involuntario de los músculos que se encuentran alrededor de la vagina. Hay que tener en cuenta que resulta fundamental descartar antes de dar este diagnóstico los orígenes orgánicos, lo que produce que la vagina se cierre debido a:

A. Un evento traumático o abuso sexual.

B. La mayoría de las causas son de índole psicológicas.

C. Incomodidad con las relaciones sexuales.

También hay que tener en cuenta que en ocasiones no se puede encontrar las causas de la misma. Resulta ser una afección poco común y se desconoce el número exacto de las mujeres que se ven afectadas por este trastorno.

También lo que puede suceder es que la persona comience con estas contracciones con tan solo recordar y evocar el coito y hasta la simple introducción de los dedos puede provocarlo. Es de carácter condicionado y aprendido en personas que han pasado por un evento traumático de índole sexual, también pueden aparecer pensamiento culpabilizadores sobre la sexualidad y una deficiente educación sexual.

Una de las consecuencias más importantes de este trastorno es que la persona tiene tal frustración sexual que aparecen problemas emocionales y dificultades en las relaciones sentimentales con personas del sexo contrario ya que en los casos más graves no pueden mantener relaciones sexuales con penetración. Esto puede llevar a estados de depresión y ansiedad por miedo al abandono de su pareja y la creencia de que nunca va a poder satisfacción a su pareja. En los más graves de los casos la persona puede desarrollar una fobia sexual.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere el coito.

B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno de somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Especificar:

1. Vaginismo de toda la vida: Este subtipo indica que el vaginismo ha existido desde el inicio de la actividad sexual (vaginismo primario).

2. Vaginismo adquirido: Este subtipo indica que el vaginismo ha aparecido después de un período de actividad sexual normal (vaginismo secundario).

Especificar:

1. Vaginismo general: Este subtipo indica que el vaginismo no se limita a ciertas clases de estimulación, de situaciones o de compañeros.

2. Vaginismo situacional: Este subtipo indica que el vaginismo se limita a ciertas clases de estimulación, de situaciones o de compañeros.

Especificar:

1. Vaginismo debido a factores psicológicos: Este subtipo se ha descrito para los casos en los que los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del vaginismo, y las enfermedades médicas y las sustancias no desempeñan ningún papel en su etiología.

2. Vaginismo debido a factores combinados: Este subtipo se ha descrito cuando: 1) los factores psicológicos desempeñan un papel en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del vaginismo, y 2) la enfermedad médica o las sustancias contribuyen a la aparición del trastorno, pero no son suficientes para constituir su causa. Cuando una enfermedad médica o el consumo de sustancias (incluso los efectos secundarios de los fármacos) son suficientes como causa del trastorno, debe diagnosticarse trastorno sexual debido a una enfermedad médica.

Síntomas

Al hacer mención a los síntomas principales del vaginismo, nos encontramos con dificultades a la hora de la penetración siendo esta difícil, dolorosa y hasta imposible durante el coito, por otro lado también puede aparecer un dolor vaginal excesivo durante la relación sexual o en un examen pélvico.

Por otro lado, las mujeres que padecen este trastorno suelen mostrarse ansiosas ante las relaciones sexuales pero también cabe destacar que esto no impide que la mujer pueda tener un orgasmo si se le estimula el clítoris, de hecho pueden excitarse fácilmente como cualquier mujer.

Pruebas y exámenes

La forma en la cual se puede dar cuenta si una mujer padece vaginismo o no es a través de un examen pélvico, siendo importante también una historia clínica y un examen físico completo para dar cuenta de si hay otras causas que generen dolor durante la relación sexual como la Dispaurenia.

Tratamiento

Se lleva a cabo a través de la educación sexual en donde el médico puede darle información acerca de cómo trabaja la anatomía sexual, como es el ciclo sexual y los mitos comunes respecto a esto, asesoría y por otro lado ejercicios como lo son la contracción y relajación de los músculos vaginales. Por otra parte, algunos terapeutas, como Rosenbaum (2005), sugieren la evaluación de la tonicidad muscular en la plataforma pelviana y estados de hipertensión muscular crónica. Para esto mismo aconsejan la participación en el tratamiento de fisioterapeutas especializados, que en estos casos podrán proponen actividades con masajes y entrenamiento para la autorelajación de la plataforma pelviana.

Desde una perspectiva psicológica, lo que se intentará será desbloquear, afrontar y cambiar esas creencias erróneas que la persona tiene a través de la terapia cognitiva, ya que es la más efectiva en estos casos, llevando a cabo ejercicios de relajación y en algunas ocasiones hipnosis. Otro ejercicio que puede prescribirse en la desensibilización progresiva para extinguir la respuesta propia de dicha disfunción. Ésta técnica consiste en enseñar a la paciente cierto autocontrol voluntario de sus músculos pélvicos y circunvaginales mediante ejercicios muy similares a los que se utilización en la preparación para el primer parto, para que así pueda tener cierto control sobre esa área y capacidad de relajarse.

También, algunos terapeutas como Kaplan, recomiendan ejercicios de dilatación vaginal a través de dilatadores plásticos o de vidrio que remeden al pene y que se presentan en una secuencia de 4 mm. hasta llegar a uno de 50 mm., y que cuando la paciente ha logrado la autopenetración con el de menor diámetro, se prosigue con el de diámetro siguiente y así sucesivamente hasta llegar al máximo. A continuación, una vez cumplida la meta anterior, se recomienda practicar estas penetraciones empezando nuevamente desde los menores diámetros, pero en esta oportunidad se solicita que la pareja acciona al dilatador, debido a que esta situación promueve más la fantasía de “ser lesionada” y/o de “desprotección” y genera mayor ansiedad a superar que los ejercicios previos.

Una vez cumplido todo esto, debería ser posible el coito. Sin embargo, si aparecen nuevamente la respuesta de cierre, será necesario investigar otras causas como el miedo al embarazo, a contraer una infección u otros pensamientos o causas sistémicas que no fueron detectados hasta ese momento.

Las técnicas para el vaginismo suele dar en diferentes fases que son las siguientes:

Fase I: Psicoeducación:

1. Comprensión del síntoma.

Fase II: Entrenamiento

1. Entrenamiento de respiración diafragmática para el control de la activación del problema.

2. Para el pensamiento catastrofista y cogniciones erróneas: Parad de pensamiento, auto instrucciones, discusión cognitiva.

3. Entrenamiento en solución de problemas y toma de decisiones.

Fase III: Prevención de recaídas

1. Ensayos conductuales para la prevención de recaídas.

En el caso de la persona que sostenga una fobia al sexo debido a un trastorno por vaginismo las técnicas más adecuadas son:

● Desensibilización sistemática.

● Terapia de inundación.

● Exposición gradual: Exposición en vivo, imaginado o técnicas distractoras.

También cabe destacar que el mejor especialista para esto es un sexólogo ya que no sólo puede tratar a la mujer que padece este trastorno sino a la pareja en su conjunto siendo importante que ambos acudan a tratamiento.

Trastorno sexual debido a… (indicar enfermedad médica)

Esta categoría engloba a aquellos trastornos en los que existe una evidencia clara de que una patología médica está relacionada de forma causal con el trastorno o disfunción sexual.

Va a ser fundamental a la hora de determinar si el trastorno sexual es debido únicamente a una enfermedad médica, primero verificar la existencia de la enfermedad y a luego averiguar si el trastorno se encuentra relacionado etimológicamente con ella a través de algún mecanismo fisiológico. Para establecer esta relación es necesario considerar los múltiples factores intervinientes en el caso. A pesar de que no hay instrucciones específicas para determinar si la relación entre el trastorno sexual y la enfermedad médica es etiológica, algunas consideraciones pueden ser útiles:

1. La presencia de una asociación temporal entre el inicio, la exacerbación o la remisión de la enfermedad y la disfunción sexual.

2. La presencia de rasgos poco habituales de un trastorno sexual primario, como por ejemplo la edad de inicio o un curso típico.

3. Cuando el trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual primario u trastorno inducido por sustancias u otro trastorno mental como por ejemplo depresión mayor.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos clínicos predominantes.

B. A partir de la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio la disfunción sexual se explica en su totalidad por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor).

Seleccionar el código y término sobre la base del trastorno sexual predominante:

1. N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad médica) (625.8). Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.

2. N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) (608.89). Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente.

3. N48.4 Trastorno de la erección en el varón debido a... (indicar enfermedad médica) (607.84). Este término se usa si la disfunción eréctil masculina es el rasgo predominante.

4. N94.1 Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad médica) (625.0). Este término se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.

5. N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad médica) (608.89). Este término se usa si, en un varón, el rasgo predominante es el dolor asociado al coito.

6. N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad médica) (625.8). Este término se usa si, en una mujer, predomina otro síntoma (p. ej., trastorno orgásmico) o no predomina ninguno

7. N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad médica) (608.89). Este término se usa si, en un varón, predomina otro síntoma (p. ej., trastorno orgásmico) o no predomina ninguno.

Nota de codificación: Incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, N48.4 Trastorno de la erección en el hombre debido a diabetes mellitus [607.84]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.

Enfermedades médicas asociadas

Son numerosas las enfermedades médicas que pueden producir trastornos sexuales, entre otras:

● Enfermedades neurológicas.

● Enfermedades endocrinas.

● Enfermedades vasculares y genitourinarias.

Las más frecuentes son problemas de tiroides, diabetes, la insuficiencia renal hepática, hipertensión arterial y colesterol.

Tratamiento

Lo que se debe tratar en este tipo de trastornos son los factores orgánicos que colaboran en la aparición y mantenimiento de la disfunción. La evaluación del mismo va determinar el tipo de tratamiento más adecuado para el paciente. En unos casos se favorece el tratamiento médico o quirúrgico, y en otros el psicológico. Si el problema orgánico no puede ser superado plenamente se impone el consejo y la rehabilitación sexual.

Diagnóstico diferencial

El trastorno sexual debido a una enfermedad médica debe diferenciarse del desinterés y del descenso de la actividad sexual asociada a paso de los años, pero también de los siguientes trastornos:

1. Trastorno sexual primario: el trastorno sexual debido a una enfermedad médica debe diagnosticarse solamente si se puede explicar de manera completa por los efectos directos de una enfermedad médica. En cambio si los factores psicológicos también desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad o persistencia del trastorno, el diagnóstico debe ser el de trastorno sexual primario debido a factores combinados.

2. Trastorno sexual inducido por sustancias: Cuando hay consumo de una sustancia, de un medicamento o de una droga, un síndrome de abstinencia a una sustancia o una exposición a una sustancia tóxica junto con el trastorno sexual, y si el mismo se explica en su totalidad por los efectos directos de la sustancia se debe diagnosticarse trastorno sexual inducido por sustancia. En este caso los síntomas van a aparecer durante o poco tiempo después de la intoxicación por sustancias (un periodo de 4 semanas).

3. Trastorno mental: tanto el bajo deseo sexual, los trastornos de la excitación sexual y en menor medida el trastorno orgásmico pueden presentarse como síntomas de un trastorno mental como por ejemplo depresión mayor.

Trastorno sexual inducido por sustancias

El trastorno sexual puede darse a través de efectos o consecuencias de sustancias tóxicas que pueden ser las que a continuación se desarrollarán.

Criterios diagnósticos del DSM IV

A. Trastorno sexual clínicamente significativo, que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales

B. A partir de la exploración física, la historia clínica y los hallazgos de laboratorio, hay pruebas de que el trastorno sexual se explica en su totalidad por el consumo de sustancias, como se manifiesta en los casos siguientes 1 o 2:

1. Los síntomas del Criterio A aparecen durante o en los 30 días siguientes a la intoxicación por la sustancia.

2. El consumo del medicamento está etimológicamente relacionado con la alteración.

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno sexual no inducido por sustancias, como lo demuestra el hecho de que los síntomas preceden al inicio del consumo o la dependencia de la sustancia (o consumo de fármacos); los síntomas persisten durante un tiempo sustancial (p. ej., 1 mes) después de haber finalizado la intoxicación, o son excesivos en relación con lo que cabría esperar, dados el tipo o la cantidad de la sustancia usada o la duración de su consumo o bien hay pruebas de la existencia de un trastorno sexual independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios recurrentes no relacionados con sustancias).

Nota: Este diagnóstico debe establecerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias sólo si el trastorno sexual es excesivo en comparación con el que se presenta durante la intoxicación y si el trastorno es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Codificar trastorno sexual inducido por (sustancia específica):

1. F10.8 Alcohol [291.8]

2. F15.8 Anfetamina (o sustancias de acción similar) [292.89]

3. F14.8 Cocaína [292.89]

4. F11.8 Opiáceos [292.89]

5. F13.8 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos [292.89]

6. F19.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.89]

Especificar si:

1. Con alteración del deseo.

2. Con alteración de la excitación.

3. Con alteración del orgasmo.

4. Con dolor sexual

Especificar si:

1. Con inicio durante la intoxicación: cuando se cumplen los criterios para la intoxicación por sustancias y los síntomas aparecen durante su curso.

Tratamiento

En estos casos se recomienda el Modelo Cognitivo-Relacional de las Disfunciones Sexuales, el cual está conformado por:

● Historia de aprendizaje

○ Experiencias sexuales tempranas.

○ Modelos parentales de relación y otros modelos educativos.

○ Actitudes del entorno hacia el sexo.

○ Oportunidades informativas.

○ Experiencias personales.

● Esquemas cognitivos

○ Información y conocimiento sexual.

○ Actitudes hacia sí mismo, la pareja y el sexo.

● Acontecimientos actuales activadores

○ Contexto relacional general.

○ Situaciones de relación sexual.

○ Presencia de enfermedades o uso de drogas.

● Distorsiones cognitivas

○ Abstracción selectivas.

○ Polarización.

○ Sobregeneralización.

○ Inferencia arbitraria.

El objetivo terapéutico en este caso sería tener en cuenta cada caso en particular ya que no todas las drogas tienen los mismos efectos, por tanto para cada uno hay que tener intervenciones diferentes. Sin embargo, la modificación del trastorno disfuncional, la participación de pareja y familiares, modificación de actitudes y cogniciones disfuncionales y el desarrollo de habilidades y cogniciones funcionales permiten aumentar el bienestar de la persona.

📷ANEXO

Tratamiento sistémico de las disfunciones sexuales

De acuerdo a los psicoterapeutas sexuales Rodríguez Jr. y Zeglio, no existe una disfunción eréctil sin la existencia de una persona. Según Perelman, la inclusión de la compañera sexual en el tratamiento de casos de disfunción eréctil está siendo cada vez más discutida y parece aportar beneficios. Sin embargo, esto no quiere decir que las mujeres son las causantes de los problemas de erección en los hombres, sino que es importante destacar que algunas conductas o problemas sexuales femeninos tienen influencia en los trastornos sexuales masculinos. Para ello, a continuación desarrollaremos dos casos que permiten observar el impacto de estas situaciones en las relaciones interpersonales.

PRIMER CASO: LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y VAGINISMO

César, de 22 años, llegó al consultorio manifestando dificultades de erección. Pensaba que su dificultad era la consecuencia de un problema neurológico diagnosticado 10 años antes y tratado con medicamentos hasta el momento. Se le había diagnosticado epilepsia y se le había recetado un anticonvulsionante tradicional.

Anteriormente, César había intentado mantener sexo con una prostituta y había fallado. Desde ese momento no lo había intentado nuevamente. Recientemente había conocido a una mujer en una fiesta, que era un poco mayor que él. Así comenzaron a hablar y César supo que, si bien ella salía bastante, no había tenido muchas relaciones. Era justo lo que él precisaba: “Alguien igual a mí”.

Los problemas surgieron ya la primer vez que intentaron tener sexo, ya que él tuvo dificultades para mantener la erección.

La conclusión es que él “sabía” que tenía dificultades de erección y que precisaba un tratamiento. Lo que él no sospechaba era que ella había encontrado su compañero sexual ideal, debido a que ella era incapaz de relajar la musculatura vaginal para permitir el coito. Ella tenía vaginismo, y solamente un hombre con disfunción eréctil no la incomodaría sexualmente.

SEGUNDO CASO: DISFUNCIÓN ERÉCTIL E INHIBICIÓN DEL DESEO SEXUAL FEMENINO

Juan estaba enamorado de Celina. Formaban una pareja perfecta y todos lo veían así, y comenzaron a hacer planes para casarse.

A Juan le gustaba mucho tener sexo con Celina. Para tener más intimidad frecuentaban hoteles. Pero vivieron en una ciudad tan grande como San Pablo, no tenían muchas oportunidades de encuentros, y entonces se casaron.

Juan pensó que ahora, ya casados, conseguirían tener relaciones sexuales todas las noches al volver del trabajo, y quizás algunas mañanas antes de salir de casa. Pero esto no sucedió nunca. Desde el primer día de casada, Celina sintió algo raro que no podía explicar y que le impedía tener sexo.

Él se sintió dejado de lado en el casamiento, y mantenía sus deseos satisfechos. Ella le decía a diario que lo amaba…

Juan sentía deseo por ella, pero no podía forzarla a tener relaciones; él no era violento y no tendría sexo si ella no lo quisiera. Así, mantuvieron una frecuencia sexual baja, a veces menor que antes del casamiento. Una vez cada 10 o 15 días…

Juan no tenía deseos por otra mujer y ni siquiera consideraba la posibilidad de una amante para “de vez en cuando”. Él se había comprometido con Celina y honraría su palabra. De esta forma, orientó su motivación para otros aspectos de la vida como trabajo, deporte, amigos.

Después de un año de casados, la frecuencia sexual era de una vez por mes. Él parecía satisfecho hasta que una noche identificó dificultades en mantener la erección; y en otra oportunidad sintió por primera vez dificultades en conseguir una erección. Celina lo trató con comprensión y cariño y le dijo que no se preocupara: “Más tarde funcionará, ahora vamos a dormir un poco”. Juan pensó que ella era muy comprensiva. Lo que él no veía era que ella no tenía deseo de tener sexo con él, y que esos problemas de erección eran muy convenientes para ella.

A partir de ese momento él presentó dificultades de erección y la frecuencia sexual disminuyó aún más. Por lo tanto, la baja motivación de Celina para el sexo le produjo un problema de erección a su pareja.

📷CONCLUSIÓN

Luego de este análisis a los distintos trastornos de la sexualidad, tanto en variaciones y disfunciones, queda más en evidencia la complejidad de factores que constituyen el trasfondo de los mismos.

Las teorías que fundamentan el abanico de técnicas y herramientas para el tratamiento se apegan a las distintas escuelas de la Psicología, e intentan construir y demostrar su eficacia en el proceso terapéutico. Sin embargo, luego de haber investigado acerca de estos recursos, es que llegamos a varias conclusiones.

Primero que nada el hecho que la sexualidad en la vida del ser humano es tan compleja como el individuo en sí. Por lo que el terapeuta debe constar de una mirada abierta e integradora.

En segundo lugar, dentro de los trastornos sexuales debe también considerarse una adecuada interconsulta médica para llegar a un adecuado diagnóstico y construcción de intervención.

Y como conclusión final, las estrategias terapéuticas dependen de una adecuada adaptación a las circunstancias, de una buena formación teórica, y un adecuado adiestramiento en el uso de las técnicas. Para de esta forma permitir a los pacientes una expresión y vivencia plena de su sexualidad.

📷BIBLIOGRAFÍA

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